PARTICIPACIÓN DE LA ENFERMERA EN LA ANALGESIA Y ANESTESIA EN OBSTETRICIA.

PARTICIPACIÓN DE LA ENFERMERA EN LA ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTETRICA

DOLOR DEL PARTO

La mayoría de las mujeres embarazadas esperan cierto grado de dolor durante el parto y el alumbramiento. Les preocupa cuál será su reacción y como toleraran ese dolor. Las intervenciones de la enfermera consiste en adoptar el primer lugar, estrategias apropiadas no farmacológicas para el control del dolor en el proceso del nacimiento, tales como información, apoyo y comodidad física. Los agentes farmacológicos se utilizan para mitigar el dolor y contribuir al bienestar. La sección de los fármacos depende de la situación del parto, de las preferencias de la parturienta y de quien las esté atendiendo. Las enfermeras deben abogar por las parturientas y deben asegurarse que conozcan todos los métodos que la puedan auxiliar durante el parto y el alumbramiento. Los antecedentes de una mujer influyen a menudo en su forma de percibir y responder al dolor durante el parto y el nacimiento.

CARACTERÍSTICAS ÚNICAS DEL DOLOR DURANTE EL PARTO

El dolor de parto es diferente de otros dolores en varios aspectos primero, forma parte del proceso normal del nacimiento; en otras circunstancias el dolor significa enfermedad o lesión. Segundo, el embarazo proporciona tiempo a las mujeres para prepararse para el parto y sus molestias. Las mujeres pueden aprender sobre el proceso del parto en  clases prenatales y por tanto desarrollar habilidades para hacer frente al parto. Tercero, las mujeres pueden ver el final del túnel cuando están en el trabajo de parto, saben que el parto tiene una duración determinada y terminara en unas horas, nunca en varios días. Cuarto las mujeres recibirán una recompensa: el nacimiento de un niño.

ESTRATEGIAS PARA CONTROLAR EL DOLOR SIN FÁRMACOS

Se practican varias estrategias no farmacológicas para controlar el dolor. Muchas de esas técnicas se aprenden en las clases prenatales y entre ellas se incluyen apoyo general, imaginación y visualización, distracción, cambio de temperatura, masaje terapéutico, medidas de comodidad, baños (de remolino si es posible) y aplicación de los conocimientos para el parto.

MEDIDAS GENERALES DE COMODIDAD

Estas medidas pueden reducir la tensión y así mitigar el dolor. Las sabanas deben estar limpias, secas y sin arrugas. La paciente puede enjuagarse la boca, sin deglutir el agua y tomar hielo picado para aliviar la resequedad oral. El cuidado frecuente del perineo previene infecciones y proporciona confianza.

INFORMACIÓN

La parturienta necesita seguir recibiendo información sobre lo que le espera, cuando empezara el parto, cuanto durara, como será y cuando terminara. La enfermera está en la posición clave para proporcionar este tipo de información en las clases prenatales, durante las consultas clínicas, durante los procedimientos de ingreso y a lo largo del parto y el nacimiento. Si la madre o su pareja no reciben este tipo de introducción durante el parto, lo que haya aprendido en las clases prenatales será de escaso valor.

ESTÍMULOS

Es importante eliminar siempre que sea posible, las fuentes de estímulos nocivos (no saludables). La enfermera puede tratar de mitigar la sed, respiración, calor y tensión con medidas específicas. Se puede proporcionar alivio reacomodando a la futura madre ajustando las cintas y correas de los monitores.

CONTROL CONSIENTE

Pueden probarse varios métodos cognoscitivos (de estimulación mental). La imaginación puede ayudar a la paciente a disociarse de los estímulos dolorosos imaginando experiencias agradables. La interferencia podría funcionar mejor que la disociación. En esta instancia la enfermera es la que proporciona la distracción.

ESTIMULACION CUTÁNEA

A menudo las molestias desaparecen al acariciar, frotar o dar masaje en los hombros, espalda o piernas. Una variante, la contrapresión, se hace en el punto de la espalda que duele, con la pala de la mano, el puño cerrado o un objeto firme (como una pelota) y suele ser de utilidad. La molestia puede aminorarse al acariciar rítmicamente y dar masaje al abdomen con los pulpejos de los dedos (effleurage) durante la contracción.

ESTIMULACION TÉRMICA

Un paño fresco y húmedo aplicado en la frente es especialmente reconfortante para algunas mujeres en la última parte del parto. Durante las primeras etapas, un baño o ducha tibia resulta relajante y reconfortante. Compresas calientes o frías en la espalda pueden ser efectivas para algunas mujeres.

TÉCNICAS DE RESPIRACIÓN

Las técnicas de respiración cambian el foco de a concentración durante las concentraciones. No existe un patrón correcto o incorrecto de  respiración; más bien la paciente debe usar aquel con el que se sienta más cómoda. Así mismo, no hay momento patrón correcto durante el parto para cambiar de respiración.

RELAJACIÓN

Aun cuando la madre haya asistido a clases prenatales, necesitara apoyo continuo para lograr la relajación de los músculos voluntarios. La estrategia más efectiva es la combinaciones relajación por retroalimentación de la mujer, en la cual la enfermara o allegada trabajan continuamente con la paciente para mantenerla  relajada y hacer que intente concentrar su atención.    

CONTROL FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

La decisión de prescribir y administrar fármacos durante el parto debe hacer sopesada cuidadosamente por sus efectos sobre el niño la dosis y el momento de administración debe calcularse para evitar que la criatura nazca deprimida. Este factor es de suma importancia pues el feto no puede metabolizar los fármacos tan rápidamente como su madre  su respuesta puede ser muy intensa y prolongarse mucho más tiempo.

Durante la primera etapa, la administración de drogas podía afectar el progreso del parto. Si se da un analgésico demasiado temprano durante la fase latente, el parto podía retrasarse. Generalmente, antes de administrar medicamentos, el parto debe estar bien establecido con una dilatación cervical de cuatro centímetros.

PRINCIPIOS BÁSICOS QUE INFLUYEN EN LA ELECCIÓN  DE  LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS DURANTE EL PARTO

11.    El fármaco debe proporcionar un máximo de alivio a la madre con riesgo mínimo al feto.

22.    El fármaco debe producir efectos secundarios mínimos.

33.    El parto debe estar bien establecido.

44.    Si el fármaco afecta las contracciones uterinas, debe administrarse con el conocimiento de la madre.

55.    Debe contarse con la vigilancia fetal y el equipo de urgencias adecuados.

66.    El fármaco debe permitir la contracción del útero durante el periodo del posparto. Algunos anestésicos generales relajan el útero y aumentan la hemorragia.

77.    Si el infante es prematuro su riesgo aumenta con la administración de fármacos, durante el parto.

88.Es preferible que no se administren fármacos si falta menos de una hora para el nacimiento, porque después de nacer el niño podría tener dificultades para metabolizarlos y de sufrir depresión respiratoria.

99.    Las mujeres adictas a sustancias tienen menos opciones seguras para aliviar el dolor.

110. Los fármacos cruzan la placenta y podrían causar depresión respiratoria neonatal.

ANALGÉSICOS

Los analgésicos ayudan a la madre a enfrentar la tensión y los dolores de parto al disminuir su percepción  del dolor. Los analgésicos se clasifican en categorías de acuerdo con su acción e incluyen sedantes, tranquilizantes, narcóticos amnésicos y antagonistas de narcóticos. Estos medicamentos se dan para disminuir el dolor provocado por las contracciones uterinas, la distensión muscular y la presión sobre los nervio.

SEDANTES

Los sedantes del tipo barbitúrico como el secobarbital y pentobarbital sódico no son usados normalmente en la actualidad por su efecto depresor prolongado sobre el infante. Estos fármacos podrán utilizarse para proporcionar descanso y sueño a una mujer ansiosa en etapa muy temprana de un parto que no se prevé antes de 12 o 24 horas. Estos fármacos producen somnolencia y sensación de bienestar. Los barbitúricos podrán producir excitación y desorientación. Por tanto, deben ser usados mientras se observa estrechamente a la paciente. Los barbitúricos cruzan fácilmente la placenta y provocan depresión en el feto. Además sus efectos pueden persistir por largo tiempo hasta dos días. Durante los primeros cuatro días de vida de los recién nacidos cuyas madres han recibido estos sedantes durante el parto se pueden manifestar alteraciones en el reflejo de succión y falta de tono muscular.

FÁRMACOS COADYUVANTES (TRANQUILIZANTES O ATARACTICOS)

 Los agentes ansiolíticos del tipo de los tranquilizantes disminuyen la ansiedad y el temor, y aumentan de este modo la habilidad de la parturienta para relajarse y enfrentarse al parto. Aunque estos fármacos no alivian dolor pueden aliviar otras molestias. Los tranquilizantes que generalmente se dan son promacina (Sparine), hidroxicina (Vistaril), y prometacina (Fenergan). El Fenergan tiene una acción más prolongada que la mayor parte de los narcóticos y con frecuencia no se repite con la siguiente dosis de narcótico. El Vistaril solo puede administrarse por inyección intramuscular profunda utilizando el método de ruta Z, pues puede causar severa irritación de los vasos. El diacepam (Valium) no se usa pues puede afectar gravemente al pequeño que podría nacer con falta de tono muscular y depresión respiratoria. Los tranquilizantes potencian la acción de barbitúricos y narcóticos por lo que deben darse dosis menores de ambos. Los tranquilizantes pueden causar una disminución de la variabilidad de latido a latido de la frecuencia cardíaca fetal.

NARCÓTICOS Y FÁRMACOS RELACIONADOS

Es frecuente que se den narcóticos en la fase activa del parto para reducir la percepción del dolor sin pérdida de la conciencia. El momento de la administración de narcóticos es importante. No debe darse de 1 a 2 horas antes del nacimiento porque se deprimiría el sistema nervioso central de la criatura. Si se produjera depresión respiratoria en la madre o el niño, generalmente se da un antagonista de narcóticos, como la naloxona (Narcan). Desafortunadamente, los antagonistas de narcóticos no alivian los efectos depresivos de los tranquilizantes y los barbitúricos.

La meperidina (Demerol) es un narcótico que suele darse durante el parto. Debido a que puede tener un efecto depresor sobre los recién nacidos se usa con precaución en mujeres quedan a luz prematuramente. Los efectos depresores de la meperidina después de su inyección se manifiestan de 1 a 4 horas después del alumbramiento. Adicionalmente, los metabolitos de la meperidina permanecen activos en el recién nacido por tiempo prolongado y puede provocar depresión respiratoria tardía. Los efectos de la administración intravenosa de narcóticos son superiores a la intramuscular porque es mejor el control de la analgesia, el inicio de acción es más rápido y su acción es más duradera. Cuando se administra meperidina por vía intravenosa a 1 h del nacimiento, su efecto depresor es menos pronunciado. Sus efectos secundarios incluyen nauseas, vómito y taquicardia. El principal efecto secundario de la analgesia con narcóticos es la depresión respiratoria en el recién nacido.

Durante el parto se utilizan butorfanol (Stadol), nalbufina (Nubain) y fentanil (Sublimaze). El butorfanol produce menos náuseas y vómitos que otros narcóticos, por lo que su uso está incrementando. Las bajas dosis requeridas del butorfanol parecen causar menos depresión respiratoria; ocasionalmente se ha presentado un patrón benigno de frecuencia cardíaca fetal sinusoidal. El fentanil está ganando popularidad para controlar el dolor; es un narcótico potente por ello se usa en dosis menores.

Cuando se administran fármacos analgésicos a una parturienta, la enfermera debe vigilar cuidadosamente sus signos vitales y la frecuencia cardíaca fetal. Para seguridad de la paciente siempre que se administren medicamentos deben levantarse los barandales de la cama.

Antagonistas de opiáceos: la naloxona puede usarse como antagonista de los narcóticos para revertir la depresión respiratoria. Actúa para combatir la depresión del sistema nervioso central y del sistema respiratorio; aunque dicha depresión podría volver a presentarse de 6 a 8 horas más tarde, porque la naloxola se metaboliza más rápidamente que los agentes analgésicos.

COMPUESTOS MIXTOS AGONISTAS-ANTAGONISTAS DE NARCÓTICOS

Un agonista es un agente que logra algo y un antagonista es un agente que impide que ese algo ocurra. En ocasiones, se administran durante el parto compuestos mixtos como butorfanol (Stadol) y nalburpina (Nubain) para proporcionar analgesias sin producir depresión respiratoria e la madre y el niño. Para evitar síntomas de abstinencia, esta mezcla no debe darse a mujeres narcodependientes. Tampoco debe administrarse si ha recibido antes un narcótico como mepiridina (Demerol) pues parte del efecto analgésico del fármaco se revertiría.

FÁRMACOS USADOS DURANTE EL PARTO

ANESTESIA

Se puede usar dos tipos de anestesia durante el parto que son el bloqueo regional y al anestesia general. Los bloqueos regionales más comúnmente usados son el local, pudendo, epidural y subaracnoide o espinal. El anestésico local puede proporcionar adormecimiento local o regional y perdida de la sensación de dolor. Los anestésicos también proporcionan perdida general de sensaciones al bloquear los nervios sensoriales que cubren el área bloqueada. La anestesia general proporciona pérdida de conciencia y pone a la paciente en peligro mucho mayor que la anestesia regional por la posible aspiración de contenido gástrico durante la inducción y la recuperación. Cada mujer debe ser consciente de sus opciones antes de firmar el formato de consentimiento.

ANESTESIA GENERAL USADA DURANTE EL PARTO Y EL NACIMIENTO

ANESTESIA REGIONAL (LOCALIZADA)

La anestesia regional se refiere a un sitio localizado utilizando la menor cantidad de anestesia con efectos mínimos sobre el feto. El médico, la enfermera anestesista o la enfermera- partera son quienes administran la anestesia regional. Sin embargo, mientras se hace esto, la enfermera debe ser capaz de explicar el procedimiento a la paciente y lograr su cooperación. La enfermera apoyara mediante la vigilancia del estado de la madre y el feto después de haberla anestesiado. Los tipos de anestesia local son por infiltración local, bloque pudendo, bloqueo epidural y anestesia subaracnoidea o espinal. Cuando se inyectan nervios específicos como en los bloqueos o paracervicales, solo se afecta el área de distribución de esos nervios en otras palabras, el anestésico permanece en un área localizada.

Infiltración local: la infiltración local en el parto es la inyección de un agente anestésico (como la lidocaína al 1%) directamente en el área del perineo donde se hace la episiotomía. La inyección puede aplicarse justo antes o después del nacimiento. No altera el dolor de las contracciones o de la distensión de la vagina. Hay un corto intervalo entre la inyección del medicamento y el adormecimiento del área. El médico o la enfermera y partera deben permitir que el anestésico inicie su acción o la parturienta sentirá dolor. La infiltración local es in procedimiento simple y seguro.

Bloqueo pudendo: este bloqueo se hace cuando la madre está lista para dar a luz. Con él se anestesia la parte inferior de la vagina y parte de perineo. Es un procedimiento relativamente simple que no tiene ningún efecto sobre las contracciones uterinas. Se inyecta un agente anestésico como lidocaína al 1% (Xilocaína) en los nervios pudendo que cubren el perineo. El bloqueo de los nervios pudendos se hace de 10 a 20 minutos antes del nacimiento. La ruta más común es la inserción transvaginal de una aguja larga de 12.5 a 15 cm dentro de una guía en la vecindad de los nervios pudendos. El anestésico se inyecta en ambos lados por debajo de la punta inferior de la espina ciática. Esta técnica es

particularmente adecuada para las mujeres que han elegido un mínimo de analgesia y anestesia, pero requieren de episiotomía. Los fármacos como la lidocaína al 1% pueden producir relajamiento del perineo. Además el fármaco reduce el dolor antes de la episiotomía y a menudo su efecto perdura en toda la reparación. La relajación del perineo puede apresurar el nacimiento disminuyendo el tiempo de las molestias de la madre.

Bloqueo epidural: en un bloqueo epidural, el anestésico es inyectado en el espacio epidural que se localiza dentro de la columna vertebral alrededor del saco dural de la región lumbar de la espina vertebral. Un bloqueo epidural proporciona anestesia regional durante la primero y segunda etapa del parto. Puede hacerse una sola inyección. Una técnica también utilizada es la infusión continua del anestésico diluido con un controlador o bomba de infusión. La bomba de infusión asegura el flujo de la cantidad precisa del medicamento. Las reacciones al anestésico se manifiesta en el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular, en las formas de las arritmias serias y marcada depresión cardiovascular. Debido al efecto perdurable de algunos fármacos, es más difícil la reanimación de pacientes que sufren efectos cardiovasculares indeseables.

La administración del bloqueo epidural requiere de entrenamiento especial y experiencia de un obstetra o un anestesiólogo. La paciente se pone en posición sobre su lado izquierdo con las piernas parcialmente flexionadas. La región lumbar se limpia y se cubre con paños estériles. En caso de flujo continuo, se insertara una aguja o un catéter en el espacio epidural de la región lumbar.

El bloqueo epidural tiene desventajas. Como el catéter puede entrar en la columna vertebral, debe tenerse listo un carrito de urgencias para hacer reanimación cardiorrespiratoria. Además, la anestesia epidural puede causar hipotensión y una reducción de la irrigación uteroplacentaria, que puede provocar bradicardia fetal. En cualquier momento durante la infusión puede presentarse náuseas y vómitos. La enfermedad debe estar en contacto con el anestesista para ordenar un antiemético en caso de presentar náuseas y vómitos. Durante la infusión epidural podría producirse prurito (urticaria) que generalmente aparece primero en la cara, cuello o torso. Su tratamiento incluye la administración de Benadryl. Podría producirse hipotensión por hipovolemia o por efecto del agente epidural. Por último, el uso de bloqueo epidural aumenta la posibilidades de un nacimiento con fórceps. La responsabilidad de la enfermera consiste en tomar signos vitales cada 5 minutos, observar a la paciente cuidadosamente para asegurarse que la anestesia no se ha puesto inadvertidamente en la médula espinal, revisar el trazo del monitor electrónico fetal cada 5 minutos e informar de inmediato al médico de cualquier signo cardiorrespiratorio inquietante. Las contracciones absolutas para el bloqueo epidural son que la paciente se niegue a firmar su consentimiento escrito; infección en el sitio de punción y choque hipovolémico. El uso de bloqueo epidural o espinal para una operación cesárea en una mujer con lesiones herpéticas es motivo de controversia. Algunos creen que el virus podría estar presente en la piel y el uso de una aguja podría permitir la diseminación del virus en el espacio epidural.

Las ventajas de los narcóticos por vía epidural incluyen: Que éstos no causan hipotensión materna y que la habilidad de la madre para pujar durante la segunda etapa ocurre sin que desaparezca el reflejo de pujo. Una indicación para la administración de narcóticos epidurales es el alivio de del dolor posoperatorio. Por ejemplo, si después de un nacimiento por cesárea se administra fentanilo (Innovar) o morfina a través del catéter antes de quitarlo, la madre no tendrá dolor durante las siguientes 24 h, lo que le permite deambular pronto con sorprenden facilidad. Las enfermeras deben hacer entender a la paciente que podrá sentir dolor después que pase el efecto del medicamento. Los efectos secundarios de la morfina administrada por vía espinal o epidural incluyen retención urinaria, náusea y vómito y depresión respiratoria tardía. La frecuencia respiratoria de la paciente debe ser valorada cada hora durante 24 horas. 

Bloqueo subaracnoideo (espinal). El bloqueo espinal subaracnoideo es el tipo de anestesia más usado en los nacimientos por cesárea. Puede darse en la última parte de la segunda etapa del parto o al momento de la cirugía (en caso de cesárea). La anestesia es inyectada en el espacio subaracnoideo. La mujer se acomoda preferiblemente sobre un lado para aliviar el peso del útero sobre la vena cava, que puede impedir el retorno venoso y disminuir la irritación de la placenta. La cabeza se apoya en una almohada para que se mantenga alineada con la columna vertebral. Se flexionan las piernas y se mantienen las rodillas juntas para evitar que la parte superior de la cadera gire hacia delante y haga que la espina dorsal se tuerza. El bloqueo epidural también puede aplicarse con una mujer sentada. Durante el procedimiento la paciente se sienta muy quieta con la cabeza hacia abajo y la parte baja de la espalda arqueada. Igual que con el bloqueo epidural podría presentar se hipotensión, seguida de bradicardia fetal. Además, el gasto cardiaco podría disminuir y podría presentarse insuficiencia respiratoria. Es importante vigilar con frecuencia los signos vitales. Debido a que la madre no puede sentir las contracciones uterinas, debe ser observada cuidadosamente para que no dé a luz en cama sin ayuda. Después del nacimiento, se presenta parálisis motora temporal en las piernas de la madre. Podría producirse cefalea pos-espinal después del bloqueo en el espinal por goteo del líquido cefalorraquídeo en el sitio de la punción dural. La cefalea espinal es peor cuando la mujer levantada que cuando esta acostada. El reposo en cama  con hidratación intravenosa permite aliviarla. Un perche de sangre  se hace inyectando de 10 a 15 ml de sangre de la madre (obtenida con técnica estéril) en el espacio epidural. La sangre forma un sello gelatinoso sobre el sitio de la punción en la duramadre, deteniendo el goteo de líquido espinal. La incidencia de la cefalea pos-espinal ha disminuido con el uso de agujas de menor  calibre. Es importante que la enfermera valore la micción de la madre al perder las sensaciones podría necesitar una caracterización. Los signos vitales de la parturienta deben observarse hasta que se vuelvan estables.

ANESTESIA GENERAL

Rara vez se administra anestesia general para los nacimientos vaginales. Se utiliza más en caso de operación cesárea de urgencia, cuando la parturienta no quiere o no es buena candidata para un bloqueo subaracnoideo.

La anestesia general alivia el dolor por medio de la pérdida de conciencia. El agente anestésico puede administrarse por inhalación o infusión intravenosa. Este tipo de anestesia  proporciona alivio inmediato del dolor pero cruza la placenta con rapidez; por lo general pone a la mujer en peligro de aspiración del contenido gástrico. Los cambios fisiológicos en el tracto gastrointestinal durante durante el embarazo incluyen la disminución de la mortalidad y el retraso en el vaciamiento. El contenido gástrico es altamente ácido y produce neumonitis si se le aspira. Al administrar medicamentos que eleven el pH gástrico y hagan sus secreciones menos ácidas, como el citrato de sodio y el ácido cítrico (Bicitra), la ranitidina (Zabtac) o la cimetidina (Tagument), se reduce el riesgo de aspiración a los pulmones. Así mismo, los riesgos para la medre disminuyen si se proporcionan fármacos que reducen las secreciones como el glicopirrolato (Robinul). La maniobra de Sellick se usa para evitar que el vómito entre en la tráquea.   

Debido al riesgo de aspiración, es esencial la colocación de un tubo endotraqueal cuando se usa la mascarilla de anestesia  general. La paciente debe ser preoxigenada y se inicia la venoclisis para que sea posible el acceso inmediato al sistema vascular. Si, después de recibir educación prenatal la paciente planeaba un parto sin medicamentos, pero acepta los fármacos, su autoestima podría disminuirse. La enfermera necesita reforzar su comportamiento con la aceptación no verbal y verbal. El reforzamiento de su conducta puede logarse visitándola más tarde ese mismo día u otro día después del nacimiento o llamándola por teléfono. Debe alentarse al apoyo de los miembros de su familia y de terceros como la enfermera-partera la madre puede sentirse confiada al escuchar que, en ocasiones, los medicamentos están indicados no solo para su beneficio sino para el niño.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA ALIVIAR EL DOLOR DEL TRABAJO DE PARTO

Bibliografía

Arlene, B. (1997). Enfermería Maternoinfantil. Philadelphia: Copyringht.