IDENTIFICACIÓN, VALORACIÓN Y ATENCIÓN DEL TRINOMIO EN EL PRE, TRANS Y POSTPARTO.

OBJETIVOS GENERAL:   

Proporcionar los lineamientos al personal de Enfermería para la atención a mujeres durante el embarazo parto  puerperio y Recién Nacido para que se le brinde cuidados de calidad y calidez durante la atención.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:     

1.  Estandarizar los cuidados de Enfermería durante la atención del Embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.

2.  Prevenir riesgos de complicaciones maternas fetales y del recién nacido.

3.  Asegurar  la calidad del cuidado  durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.

4.  Identificar signos de alarmas asociados a emergencias obstétricas.

Primera Atención Prenatal

·         Captar precozmente a la mujer embarazada.
·         Realizar  estricta  y  minuciosamente  el  examen  físico céfalo caudal identificando los factores de riesgo, enriquecido con la comunicación con la embarazada.
·         Identificar  factores  de  riesgo  (infecciones  vaginales recurrentes
·         Enfermedades  crónicas  o  de  aparición  durante  el embarazo como el síndrome hipertensión  Gestacional.
·         Explorar signos clínicos de anemia (palidez en la piel, uñas y conjuntiva).
·         Explorar espacialmente en adolescentes sentimientos, inquietudes y dudas relacionadas con el embarazo, así como la relación de apoyo de la pareja y la familia.
·         Identificar    aspectos    particulares    de   la   situación emocional de la embarazada ante el embarazo.
·         Llenar  correctamente  la  historia  clínica  Perinatal  en caso de no haber sido vista por el médico.
·         En base a las necesidades detectadas elaborar plan de cuidado y compartirlo con la embarazada, Sobre  la  importancia  de  asistir  a  la  atención prenatal.
·         Factores   de   riesgo   durante   el   embarazo, sangrado,  edema,  dolor  de  cabeza,  aumento excesivo  de  peso,  molestias  al  miccionar  etc.
·         Dar orientación sobre la alimentación durante el embarazo o Consumir  los alimentos  disponibles  y a su alcance (plato del buen comer),   Ingesta de 2 litros Agua diaria
·         Enseñar sobre cuidados durante el embarazo, parto y puerperio.
·         Efectos  nocivos  de  consumo  de  cigarrillos  y alcohol
·         Efectos  nocivos  de  medicamentos sin prescripción médica.
·         Importancia  de  realizarse  los  exámenes  de laboratorio y posteriormente    revisar    los Resultados y reportar al médico.
·         Recomendar disminución de las relaciones sexuales  durante  el primer  trimestre  y cuarto trimestre, en caso de que exista amenaza de aborto o parto prematuro.
·         Entregar y explicar la importancia de la ingesta de los micros nutrientes (ácido fólico,  sulfato ferroso)
·         Aplicar vacuna de la D.T. 
·         Recomendaciones sobre higiene del embarazo y reposo relativo.
·         Sensibilizar a la embarazada para que invite a su pareja o familia a las siguientes atenciones para que puedan involucrase en las actividades y ayuden al cuidado de su embarazo.

Segunda Atención Prenatal     

·         Interrogar,  observar  y  educar  sobre  los  signos  de alarma (cefalea, zumbido de oído, edema, palidez, alteraciones de las mamas), violencia física, expulsión de líquidos vía vaginal, otros).
·         Preguntar acerca de la fecha en que la madre tuvo el primer reconocimiento de los movimientos fetales para registrarse en el expediente clínico.
·         Dar  a  conocer  a  la  embarazada  los  resultados  de exámenes prescrito en la primera atención prenatal. En caso de encontrar al menos alguno de los factores de riesgo  antes  mencionados  referirla  urgentemente  al médico.
·         Vigilar  el  aumento  de  peso  tomando  la  base  de referencia;  si  hay  aumento  excesivo  investigar  por diabetes y dar recomendaciones alimenticias.
·         Tomar la presión, si observa signos de hipertensión se dará   seguimiento   tomando la presión diariamente durante cinco días, reportar al médico diariamente para determinación  de  conducta  a  seguir,  y  luego  dar seguimiento semanal en su domicilio.
·         Realizar valoración obstétrica, (altura uterina, maniobras de LEOPOLD, auscultar  latidos  fetales, movimientos fetales etc.).
·         Identificar factores de  riesgo relacionados  a: dolor, sangrado, flujo vaginal, signos y síntomas de anemia severa.
·         Revisión de aplicación de las recomendaciones dadas anteriormente, su resultado y orienta nuevos cuidados, estructurando su plan y comunicándolo a la embarazada.
·         Establecer  nuevo  plan  de  cuidado, orientando a la embarazada sobre las acciones más importantes para la buena marcha del embarazo en el período que resta.
·         Educar  sobre  signos  de  alarma,  factores  de riesgos (dolor bajo vientre, o  en Hipogastrio, sangrado)
·         La importancia de asistir a la atención prenatal y seguir las orientaciones Siguientes:
·         No auto medicarse; lactancia materna, enseñar la preparación del pecho para la lactancia.
·         En  caso  de  aumento  de  peso  recomendar consumo de alimentos   baja   en   grasa   y carbohidratos y consumir más frutas y verduras.
·         En  caso  de  no  ganar  el  peso  adecuado  dar recomendaciones alimentarías.
·         Educar sobre su cuidado en lo que resta del embarazo  y  en  el  puerperio,   así  como  la atención al niño.
·         Educar  sobre  higiene  del  embarazo,  ejercicio físico moderado, caminatas cortas.
·         Integrar    a   la   pareja    en   las   actividades educativas y promover el parto psicoprofiláctico.
·         Orientar  sobre  manifestaciones  de  parto  pre término: salida de líquido, dolor, disminución dela movilidad fetal.
·         Orientar por signos de peligro.
·         Si tiene antecedentes de cesárea previa y cursa con            embarazo   actual   de   32   semanas   de gestación, enfatizar que el parto debe ser hospitalario.
·         Además de lo realizado en la primera atención: revisar edemas en pies, manos y cara: se debe indicar examen general de orina, orientar sobre dieta sin sal, reposo con elevación de miembros inferiores. Si presenta calambres: ingerir jugos de  naranjas,  bananos,  caminar  en  puntillas antes de acostarse por un minuto.

Tercera Atención Prenatal Educación

·         La tercera atención se debe realizar a las 32 semanas del embarazo y su duración es de 20 minutos como mínimo.
·         Preguntar   sobre   signos,   síntomas   o   situaciones particulares que se han presentado desde la segunda atención prenatal hasta la fecha  actual.
·         Indagar   acerca   del   cumplimiento   de   todas   las indicaciones  de  la  segunda  atención,  la  ingesta  de otros medicamentos diferentes al hierro y ácido fólico.
·         Determinar la presentación (cefálica pélvica), posición (derecha  o  izquierda)  y  situación  longitudinal, transversa oblicua del feto según maniobra de LEOPOLD), auscultar latidos fetales.
·         Continuar  con  la  toma  de  la  presión  arterial,  si  hay signos de elevación tomarla diariamente reportándola al médico, dándole seguimiento posteriormente en el domicilio.
·         Tomar peso y relacionar con la edad de embarazo y el peso base de referencia.          
·         Orientar a la embarazada sobre los síntomas y signos de los Pródromos del trabajo del parto.
·         Orientar sobre signos de inicio del trabajo de parto, en especial a la primeriza.
·         Orientar signos de  alarma de parto y los signos de  peligro  como: sangrado,  salida  de  líquido vaginal,    cefalea,    visión    borrosa,    edema generalizado o en los miembros inferiores, dolor abdominal, micciones.
·         Frecuente  deseo  para  ir  al  baño,  recurrir  al centro   de  salud   más  cercano   o  avisar   al brigadista  de  salud  de  su  comunidad  para obtener ayuda.
·         Brindar  recomendaciones   sobre  la  lactancia materna, anticoncepción y la importancia de la atención post parto.
·         Orientar    a   la   Embarazada    en   caso   de Emergencia donde acudir.  
·         En  caso  de  detectar  alteraciones  al momento  de  la consulta referir al médico urgentemente.
·         Identificar   factores   de   riesgo   (dolor   abdominal   o lumbar, trabajo de parto prematuro,  sangrado o flujo vaginal,  movimientos  fetales  aumentados  o disminuidos, sospecha de parto gemelar).
·         Después de las 38 semanas de embarazo, si no ha parido,  controlar  semanalmente  y  hacer  visita domiciliar a la 40 semana. 

Cuarta Atención Prenatal Educación

·         Aplicar el estándar de enfermería de valoración inicial de pacientes.
·         Si  la  paciente  acude  en  trabajo  de  parto  completo informar al médico de turno.
·         Tomar y anotar lo signos vitales.
·         Vigilancia de las variables maternas fetales: contractilidad uterina, frecuencia cardiaca fetal sangrado, aumento de la presión arterial, disminución  de movimientos  fetales, alteración en la frecuencia cardiaca fetal.
·         Cumplir medicamento según indicación médica.
·         Control de la Presión arterial.
·         Estimular una adecuada ventilación y relajación de la parturienta entre contracciones.
·         Mantener  la  protección  del  periné  a  fin  de  evitar desgarro y laceraciones.
·         Una vez que ha expulsado la cabeza del bebe pídale a la mujer que deje de pujar.
·         Aspire  la  boca  y  nariz  del  bebe  si  hay  excesiva cantidad del líquido amniótico o presencia

de meconio.      
·         Brindar       apoyo       emocional,       aplicando orientaciones psicoprofiláctico.
·         Mantener la técnicas asepsia y antisepsia.
·         Orientar a la parturienta la técnica correcta del pujo.

Cura del cordón umbilical y demostración a la madre), educación sobre el cuidado del niño
·     Fomentar el apego precoz madre- niño.
·         Brinde los cuidados inmediatos al recién nacido.
·         Vigilar por contracciones Uterinas, duración, frecuencia e intensidad, presencia de meconio.
·         Apoyo psicológica a la parturienta durante el parto.
·         Control de Signos Vitales.
·         Manejar  estrictamente  las  normas  de  asepsia  en  la atención del parto.
·         Manejo activo del tercer periodo del parto de acuerdo a normas: facilitar el desprendimiento espontáneo de la placenta y evitar la tracción del cordón umbilical antes del desprendimiento completo.
·         Comprobar la integralidad y normalidad de la placenta.
·         Verificar  que  el  pulso  y  la  presión  arterial,  sean normales, que el útero se encuentre contraído y el sangrado transvaginal sea escaso.
·         Auxiliar  en la revisión  del canal  vaginal  y sutura  de Episiotomía si se diera.
·         Cumplir  medicamentos   según  prescripción   médica, según lo establecido en la norma.
·         Realizar masaje uterino para favorecer la involución.
·         Registrar los datos en el expediente clínico.
·         Atención  inmediata  del  recién  Nacido  (Aplicación  de Vitamina K, Profilaxis oftálmica y umbilical, limpieza del recién nacido, toma de temperatura rectal, tomar peso en gramos y talla)
Mantener abrigado al recién nacido y pasarlo con la madre  a alojamiento  conjunto     si  no  está contraindicado.        

PROFILAXIS DEL EMBARAZO Y PARTO

DEFINICIÓN: Son orientaciones generales que se le brinda a la mujer embarazada para que obtenga conocimiento participe en el desarrollo, crecimiento y nacimiento de un nuevo ser que lleva en el vientre  materno.

VALORACIÓN DE ENFERMERA: El diagnostico de Enfermería en el embarazo se basa en una serie de síntomas identificados durante la exploración que se le realiza a la paciente.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Falta de conocimiento relacionados   con   el desarrollo y evolución del embarazo, parto y puerperio manifestado con temor en la paciente.

RESULTADOS ESPERADO

Lograr  que  la paciente obtenga información necesaria sobre  su embarazo, parto              y puerperio, olvidando    los temores, logrando  éxito al  culminar  el embarazo.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

·         Orientar a la embarazada Sobre el interrogatorio y exploración general obstétrica que se le realizará importancia del mismo.

·         Explicar la importancia  de realizar sus exámenes de laboratorio y la  revisión odontológica.

·         Papanicolaou y traer resultado en la próxima cita.

·         El tipo de dieta que debe ingerir sea equilibrada y satisfaga el crecimiento Fetal de acuerdo a sus posibilidades.

·         Cumplimiento de su higiene personal,

·         Tipo de vestimenta que debe utilizar debe ser holgada.

·         Importancia de tomar sulfato ferroso más ácido  fólico.

·         No ingesta de medicamento, ni sustancias toxicas que puede afectar al Bebe  (Licor, Fumar, etc.).

·         La importancia de cumplir con su cita subsecuente y poder identificar los  signos y síntomas de alarma que puede presentar en el embarazo.

·         Explicar a la paciente y familiares que el embarazo debe desarrollarse en un ambiente de respeto y confianza.

·         Si el paciente es trabajadora activa continuar desempeñando su labor sin realizar esfuerzo que afecte a su Bebé.

·         Explicar la importancia de:

§  La lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de vida.

§  Sobre cuidado post parto y R.N que debe realizar.

§  Alimentos  que  debe  ingerir    la  madre  en  el  post parto.

§  Uso de método de planificación  familiar

§  Asistir  a  su  cita  en  el  centro  de  salud  (ella  y  su bebe).

·         Que conozcan los signos y síntomas de alarma en el embarazo, parto               y puerperio  y acuda oportunamente a   una   unidad de salud.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

I  Nivel:

·         Establecer la relación enfermera –paciente.

·         Realizar examen físico   historia clínica

·         Orientar sobre los cambios hormonales (aumento  en las mamas, aparición de la red de HALLER, aparición de estrías).

·         Explicar la importancia de los controles prenatales.

·         Brindar seguimiento a través de los controles   prenatales.

·         Indicar la realización de exámenes de laboratorios como: BHC, VDRL, Glicemia, EGO, Tipo RH.VIH

·         Orientar la realización de ultrasonido obstétrico.

·         Brindar consejería sobre la importancia de la realización de exámenes VIH y toma de PAP.

·         Preparar psicológicamente a la paciente para el parto.

·         Orientar sobre el parto institucional.

·         Orientar la importancia de: toma de sulfato ferroso.

·         Cumplir con las citas programadas y exámenes de laboratorio.

·         Orientar sobre signos y  síntomas de alarma durante el embarazo (edema, cefalea, sangrado transvaginal, tinnitus, visión borrosa, vómitos, y dolor epigástrico).

·         Aplicación de D.T.

·         Referencia al segundo nivel.

EMBARAZO EN LA ADOLESCENTE

DEFINICION: Es el crecimiento y  desarrollo de un nuevo individuo en el seno materno en pacientes entre las edades de 13 a 18 años no cumplidos. (Adolescencia).

VALORACION DE ENFERMERIA

Valorar las manifestaciones físicas y emocionales de la paciente a través de la historia clínica y examen físico. Identificar las preocupaciones de la paciente sobre la familia y otros problemas que puedan afectar su embarazo. Temor, inseguridad, angustia y ansiedad.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Déficit  de conocimiento relacionado    con los  procesos  del parto manifestados por angustia e inquietud. Alto riesgo reproductivo relacionado embarazo  a temprana edad.

RESULTADOS ESPERADO

• ·   Proporcionar a la paciente la información sobre  los procesos  o etapas del embarazo, parto  y puerperio.
•      Que conozcan los signos y síntomas de alarma en el embarazo, parto               y puerperio  y acuda oportunamente a   una   unidad de salud.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

I  Nivel:

·         Establecer la relación enfermera –paciente.

·         Realizar examen físico   historia clínica

·         Orientar sobre los cambios hormonales (aumento  en las mamas, aparición de la red de HALLER, aparición de estrías).

·         Explicar la importancia de los controles prenatales.

·         Brindar seguimiento a través de los controles   prenatales.

·         Indicar la realización de exámenes de laboratorios como: BHC, VDRL, Glicemia, EGO, Tipo RH.VIH

·         Orientar la realización de ultrasonido obstétrico.

·         Brindar consejería sobre la importancia de la realización de exámenes VIH y toma de PAP.

·         Preparar psicológicamente a la paciente para el parto.

·         Orientar sobre el parto institucional.

·         Orientar la importancia de: toma de sulfato ferroso.

·         Cumplir con las citas programadas y exámenes de laboratorio.

·         Orientar sobre signos y  síntomas de alarma durante el embarazo (edema, cefalea, sangrado transvaginal, tinnitus, visión borrosa, vómitos, y dolor epigástrico).

·         Aplicación de D.T.

·         Referencia al segundo nivel.

II Nivel:

·                    Realizar historia clínica y examen físico.

·                    Control de signos vitales cada 4 horas.

·                    Control de frecuencia cardiaca y actividad uterina cada hora.

·                    Canalizar una vía.

·                    Orientar al reposo relativo.

·                    Orientar sobre ejercicio de respiración durante el trabajo de parto.

·                    Garantizar resultados de exámenes y reportar al médico.

·                    Orientar sobre los pujos dirigidos.

·                    Brindar atención del parto en los 3 períodos

·                    Orientar acerca de la importancia sobre: Higiene perineal, apego precoz., lactancia materna exclusiva, control puerperal, control del niño, alimentación general, planificación familiar y lactancia materna

HIPERÉMESIS GRAVÍDICA

DEFINICIÓN: Se caracteriza por la presencia de náuseas y  vómitos ocasionados en el embarazo, generalmente en las primeras 16 semanas, sin trastornos nutricionales.

VALORACIÓN DE ENFERMERIA:

·         Nauseas persistentes.

·         Síndrome ansioso e irritabilidad. Vómitos.

·         Pérdida de peso

·         Alteración electrolítica

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Alteración del estado nutricional Relacionado   con intolerancia alimenticia, manifestado    por vómitos   y pérdida   del apetito.

RESULTADOS ESPERADO

Que la usuaria gestante mejore su estado nutricional a corto plazo con la remisión de los vómitos y recuperación del apetito.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

·      Toma de signos vitales (temperatura,  presión arterial, pulso, respiración, frecuencia cardiaca fetal).

·         Control y evaluación de peso e interpretación de la misma.

·         Orientar a la usuaria sobre la ingesta de abundantes líquidos, Suero Oral.

·  Orientar a la usuaria sobre la importancia de la ingesta de los 4 elementos (carbohidratos, proteínas, minerales, vitaminas) esenciales de la alimentación en cantidades fraccionadas y frecuentes.

·         Orientar a la usuaria a evitar olores fuertes que ocasionen deseo de vomito.

·         Administración de antieméticos (Dimenhidrinato 1 tab. cada 8 horas).

·    De persistir los vómitos y haber presencia de signos de deshidratación referir al nivel de mayor resolución.

·         Canalizar vía endovenosa y mantenerla permeable.

·         Control de signos vitales y peso

·         Control de ingeridos y eliminados por turno y reponer perdida.

·         Valoración de vitalidad fetal.

·         Administración de líquidos IV indicado.

·         Cumplir tratamiento indicado.

·         Ínter consulta con Nutrición y psicología.

·         Al egreso referir a su unidad correspondiente para el seguimiento del C.P:N.

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS.

DEFINICIÓN: Invasión de los riñones, uréteres, vejiga o uretra, causada por microorganismos patógenos, se establece el diagnóstico a través del  examen general de orina y se confirma cuando el uro cultivo se encuentra a más de cien mil colonias de bacterias por milímetro cúbico, se presenta entre el 2 y el 10% de todas las embarazadas.

VALORACION:

• ·         Cistitis
• ·          Cefalea
• ·         Escalofríos
• ·         Fiebre
• ·          Dispepsia
• ·         Constipación
• ·          Disuria  Y Polaquiuria
• ·         Dolor lumbar
• ·          Nauseas Y Vómitos

     DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.

• 1.    Alteración del bienestar físico relacionado con el proceso infeccioso, manifestado  por dolor  lumbar, cefalea y aumento de la temperatura corporal.
• 2.    Alteración del bienestar físico (materno) relacionado con proceso infeccioso manifestado por elevación de la temperatura corporal.

RESULTADOS ESPERADO

• 1.    Lograr  la recuperación del bienestar físico de la paciente  en el menor tiempo posible.
• 2.    Que la paciente se mantenga normo térmica durante su estancia hospitalaria y lograr un estado de salud satisfactorio.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.

·         Orientar  a  la  paciente  sobre  la  ingesta  de  líquidos abundantes más de 8 vasos de agua al día.

·         Evitar bebidas alcohólicas, café.

·         Educar sobre la forma correcta de la higiene perineal. limpiar los genitales.

·         Orientar la importancia del control prenatal.

·         Orientar  sobre signos de alarma.

·         Si presenta fiebre bajar por medio físico.

·         Orientar sobre el uso de ropa interior de algodón.

·         Brindar orientación sobre su cita médicas.

·         Cumplir tratamiento indicado.

·         Cumplimiento de los protocolos de atención al usuario

·         Canalizar vía periférica.

·         Tomar muestras para hemocultivos y cultivos de secreciones luego enviarlas al laboratorio.

·         Administrar    solución    salina    normal    0.9%   intravenosa.

·         Bajar fiebre por medios físicos y administrar antipiréticos indicados  hasta lograr valores normales.

·         Vigilar y controlar temperatura y pulso hasta lograr cifras normales y luego cada cuatro horas.

·         Cumplir antibióticos indicados.

·         Vigilar  sangrados  transvaginal  (características  de  los loquios).

·         Orientar sobre higiene perineal

·         Orientar sobre cambio de ropa de uso personal.

·         Orientar  importancia    del cambio  de toallas  sanitarias frecuentes.

·         Realizar ultrasonido abdominal y pélvico.

·         Orientar sobre la importancia  de tomarse el medicamento indicado en casa

·         Referir a la unidad de salud correspondiente.

ANEMIA.

DEFINICION. Es cuando la embarazada presenta hematocrito inferior al 30% y cuyos niveles de hemoglobina no alcanzan a un 10%.

VALORACION DE ENFERMERIA:

1. ·         Palidez de la piel y mucosa
2. ·         Edema: Inflamación de los tejidos blandos por retención de líquido. Estado de Lipotimias: Desvanecimiento
3. ·         Taquicardia: Aumento de la frecuencia cardiaca
4. ·         Vértigos: Mareos
5. ·         Disnea: Sensación de falta de aíre (cansancio) Debilidad
6. ·         Cefalea: Dolor de cabeza
7. ·         Sudoración

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.

Disminución de los valores normales de la hemoglobina relacionada con la deficiencia de hierro y/o ácido fólico. Manifestado por palidez cutánea

RESULTADOS ESPERADO

Lograr que la paciente obtenga  niveles mayores de 11 gramos de hemoglobina antes, durante y después del embarazo.

 I NIVEL.

1. ·         Garantizar  exámenes  de Laboratorio.  BHC  y reportar alteraciones   en cada CPN.
2. ·         Orientar a  la  usuarias obre la ingesta de alimentos ricos en hierro, como  son  las  hojas verdes (espinaca), vísceras (hígado, corazón y riñón), plátanos  verdes, naranjas y ricos en hierro como frijoles, frutas y verduras.
3. ·         Educar  a la usuaria sobre los     cambios     en     las deposiciones.
4. ·         Brindar  consejería  sobre como absorber al máximo el hierro que consumimos evitando        la   ingesta   de café y gaseosa.

II NIVEL.

1. ·         Cumplir  con  el  protocolo de acogida a la usuaria.
2. ·         Tomar S/V de acuerdo a la condición.
3. ·         Canalización de  vena periférica con para mantener vía permeable.
4. ·         Transfundir sangre  según indicación médica.
5. ·          Garantizar control (post  transfusión sanguínea en 8 horas).
6. ·         Vigilar FCF y   actividad uterina según condición.
7. ·         Gestionar  y cumplir ingesta de   dieta hiperprotéica  e hipercalórica.

EMBARAZO ECTÒPICO.

DEFINICION: Es la anidación y el desarrollo del huevo fuera de la cavidad del útero.  La cual se clasifica en tubárica, tubo-ovarica, ovárica- abdominal, intraligamentaria, intersticial, ístmica o cervical.

VALORACIÒN DE ENFERMERIA:

·         Historia clínica Amenorrea mayor de 5 u 8 semanas de gestación. STV (color rojo oscuro)
·         Dolor constante, lateralizado en una de las fosas iliacas. Reblandecimiento del cuello y cuerpo uterino.
·         Debilidad del pulso.
·         Hipotensión.
·         Fondo del saco posterior muy doloroso.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.

Alteración del bienestar físico y emocional relacionado con presencia de masa en hipogastrio, manifestado por dolor intenso, sangrado transvaginal, y amenorrea.

RESULTADOS ESPERADO

Lograr la estabilidad emocional mediante la atención oportuna e inmediata de la usuaria para prevenir complicaciones.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.

I NIVEL

1. ·         Canalización con solución salina o ringar a 42 gotas por minuto.
2. ·         Concientizar a la usuaria y familiares sobre el estado actual.
3. ·         Trasladar a la paciente al nivel de mayor resolución con  indicación  médica  acompañado  de personal  de salud.

II NIVEL.

·         Canalizar vena periférica

·         Tomar signos vitales cada 15-20 minutos.

·         Garantizar    toma    de    prueba    de    laboratorio    y preparación de sangre según tipo RH.

·         Transfundir paquete globular según indicación médica.

·         Colocar sonda Foley No. 16 o 18.

·         Posterior a la cirugía vigilar sangrado transvaginal

·         Control de Ingeridos y eliminados.

·         Vigilar por sangrado transvaginal.

·         Brindar   conserjería   sobre   la   importancia   de   la prolongación del embarazo mayor de dos años

·         Ofertar método de planificación familiar.

·         Ínter consulta con Psicología

·         Posterior  a  la  recuperación,  referir  a  la  paciente  al centro de salud para su seguimiento.

 AMENAZA DE ABORTO.

DEFINICION: Amenorrea  con  signos  presuntivos  de  embarazo  dolor  tipo  cólico  en  hipogastrio,  acompañado  o  no  del  sangrado transvaginal, sin modificaciones cervicales y el tamaño del útero conforme a las semanas de amenorrea.

VALORACION DE ENFERMERIA:

·         Sangrado

·         Dolor pélvico

·         Palidez

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.

Alteración  del bienestar  físico  y emocional, relacionado     con posible     pérdida del                 feto; manifestado  por llanto,   dolor lumbar    y    bajo vientre.

RESULTADOS ESPERADOS

Mejorar el estado físico y psíquico de la paciente hasta lograr su estabilización.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

I NIVEL

·         Cumplir con el protocolo de acogida del usuario.

·         Realizar valoración inicial: medidas antropométricas, toma de signos vitales, realizar examen físico con énfasis en el obstétrico para valorar vitalidad fetal, orientar sobre los signos y síntomas de peligro, sangrado (aparición o aumento), intensificación del dolor.

·         Brindar apoyo emocional al paciente y familia.

·         Canalizar vena periférica con catéter en MSI. No. 16 (Rotulación completa).

·         Para su referencia al segundo nivel cuando haya sangrado.

·         Garantizar la toma y reporte de exámenes de laboratorio

·          Aplicar medicamento prescrito por el medico cumpliendo los cinco exactos.

II NIVEL

En caso de referirla al segundo nivel de atención se debe:

·         Aplicar protocolo de acogida al usuario (identificación de la enfermera con el paciente, relación enfermera / paciente, derechos / deberes y educación).

·         Tomar signos vitales, según condición de la usuaria.

·         Mantener vía periférica en MS izquierdo, con catéter No. 16.

·         Garantizar la toma y reporte  de  exámenes de laboratorio.

·         Valorar sangrado transvaginal, color, cantidad.

·         Cumplir con el tratamiento indicado por el médico; aplicando los cinco exactos.

·         Brindar apoyo emocional al egreso de la usuaria.

·         Orientar sobre:

·         Importancia de asistir al C/S a sus controles prenatales.

·         Actuar oportunamente ante los signos de alarma

·         (S.T.V., dolor lumbar o en bajo vientre y fiebre)

·         Reposo absoluto.

·         Colocar en posición de cubito lateral izquierdo.

·         Vigilar actividad uterina.        

AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

DEFINICION: Es el parto que se produce antes de las 37 semanas de gestación independientemente del peso del producto o del bebé.

VALORACION DE ENFERMERIA:

Características de la frecuencia, intensidad y duración de  las contracciones. Dolor lumbar.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.

Alteración  del patrón materno  fetal relacionado con  el  riesgo de nacimiento prematuro del bebé manifestado por  dolor  en bajo    vientre, región lumbar, modificaciones cervicales y contracciones uterinas.

RESULTADOS ESPERADO

Disminuir paulatinamente las contracciones uterinas   hasta que desaparezcan.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.

I NIVEL

1. ·         Identificar las características de las contracciones a través de la palpación.
2. ·         Orientar a la usuaria y familiar acerca del estado de salud, reposo y abstinencia de relaciones sexuales.
3. ·         Identificar la patología que está incidiendo y dar tratamiento si es necesario.
4. ·         Valorar el estado de la usuaria y referirla si es necesaria.

II NIVEL.

1. ·         Tomar signos vitales de acuerdo a la condición de la usuaria.
2. ·         Canalizar vena periférica.
3. ·         Cumplir indicación médica.
4. ·         Vigilar goteo de infusión de útero inhibidor.
5. ·         Concientizar la importancia del reposo en cama en decúbito lateral izquierdo.
6. ·         Anexar y reportar resultados de laboratorio.
7. ·         Contra referir a la usuaria al C/S para su seguimiento.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA

DEFINICION: Es la que ocurre antes del comienzo del parto.

VALORACION DE ENFERMERIA:

1. ·         Interrogar para ver con precisión color, cantidad, fecha y hora del inicio de la salida del líquido. Aumento de la humedad perineal.
2. ·         Al examen genital externo se visualiza flujo transvaginal de líquido amniótico.
3. 
   

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.

Riesgo potencial de infección materno  fetal,  relacionada con  la  pérdida  de  la integridad de las membranas ovulares; manifestado por salida  de  líquidos transvaginal.

RESULTADOS ESPERADO

Lograr  que la  paciente durante  la  estancia hospitalaria  no  presente signos de infección.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.

1. ·         Tomar signos vitales  de  acuerdo  a prescripción médica y condición de la paciente.
2. ·         Mantener en  reposo  absoluto   en decúbito lateral izquierdo.
3. ·         Canalizar vena periférica.
4. ·         Cumplir   antibióticos   según   orden médica.
5. ·         No realizar  tactos  vaginales innecesarios.
6. ·         Colocar apósito estéril en vulva.
7. ·         Realizar biometría  cada 12 horas y informar los resultados.
8. ·         Vigilar  frecuencia  cardiaca  fetal  y actividad uterina.
9. ·         Realizar monitoreo fetal.
10. ·         Vigilar características   del   líquido amniótico.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMO INSERTA

DEFINICIÓN: Proceso caracterizado por el desprendimiento parcial o total antes o durante el trabajo del parto de una placenta insertada en el útero.

VALORACION DE ENFERMERIA:

Signos de shock según el grado de desprendimiento dolor abdominal y al inicio es intermitente y luego constante, súbito severo, si hay membranas rotas el sangrado es rojo oscuro; escasos, único con coágulos.  Si las membranas están integras pude no presentarse o salir al exterior, el útero está irritable; hay hiperdinamia uterina, puede haber hipertonía, la frecuencia cardiaca fetal puede ser variable o ausente, hay disminución de los movimientos fetales, puede observarse un incremento en la altura uterina provocado por el hematoma retro placentaria.

DIAGNOSTICO DEENFERMERÍA.

Alto riesgo de muerte materna y fetal relacionado con el desprendimiento total o parcial de la placenta manifestado  por sangrado transvaginal de color rojo oscuro.

RESULTADOS ESPERADO

Reducir las complicaciones maternas fetales,  brindando cuidados de enfermería oportunos hasta el momento de la cesárea.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.

I NIVEL

·         Referir a la paciente al nivel de mayor resolución para su manejo y tratamiento

·         Reposo absoluto.

·         Control de signos vitales estricto cada 15 minutos

·         Canalizar dos vías periféricas  y mantener permeables.

·         administrar  solución  Ringer  o  solución  salina  normal

·         0.9% a 40-60 gotas/minuto.

·         Administrar oxigeno por catéter 4 litros por minuto.

·         Valoración  fetal  a  través  de monitoreo  fetal.  Colocar sonda Foley y cuantificar diuresis.

·         Tomar   y   enviar   muestras   de   laboratorio   (BHC. extendido   periférico,   Ego,   tipo   y   RH,   glicemia, creatinina, ácido úrico, plaquetas y pruebas de coagulación sanguínea, preparación de  paquete globular.

·          Informar a la paciente  y familia de su traslado.

·         Durante  su  traslado  será  acompañado  por  médico, enfermera.

·         Orientar a la madre sobre el relajamiento y formas de respiración   para   garantizar   mayor   oxigenación   del bebe.

·         Vigilar características del sangrado transvaginal.

·         Mantener en alerta quirúrgica.

II NIVEL

·         Control  estricto  de  signos  vitales  cada  15  minutos (presión arterial, temperatura, pulso y respiración).

·          Realizar examen físico céfalo caudal

·          Mantener  vías periféricas permeables.

·          Administrar  solución   solución  salina  normal

·         0.9%  intravenosa.

·         Comunicar a la usuaria y familia que el médico le dará información de su estado de salud.

·         Orientar  a  la  usuaria  sobre  ejercicios  de  respiración para mayor oxigenación al bebe

·         Establecer   coordinación   con   el   segundo   nivel   de atención para la recepción de la paciente referida

·         Referir a la paciente al nivel de mayor resolución para su manejo y tratamiento oportuno acompañado por el medico y/o personal de enfermería.

·         Realizar  valoración  fetal: frecuencia  cardiaca  fetal, movimientos fetales (si es posible gestionar ultrasonido y colocar monitoreo fetal continuo para su valoración).

·           Reposo absoluto en posición decúbito lateral izquierdo.

·         Gestionar   con   el   laboratorio   de   la   unidad       la preparación   de   los     paquetes   globulares      según indicación médica.

Preparar   a       la   paciente   para   el   procedimiento quirúrgico   (cesárea)     previo     consentimiento informado.

Post - cesárea

·          Vigilar el estado de conciencia de la paciente.

·         Valorar  sangrado transvaginal y herida quirúrgica

·         Cuantificar diuresis

·           Cumplimiento estricto de las indicaciones medicas

·         Control de los signos  vitales cada 15 minutos  por 2 horas, luego cada 30 minutos por otras 2 horas

·         Orientar al usuario y familia nada por vía oral estricto por 24 horas

·         Control de hematocrito en 8 horas  y valorar resultados

·         Dar seguimiento   y   brindar   orientaciones   sobre   la importancia de su control puerperal, lactancia materna, planificación familiar.

HEMORRAGIA POST PARTO

DEFINICIÓN: Es la pérdida de 500 ml o más  de sangre por vía vaginal durante las primeras 24 hrs. después del parto y tiene el potencial de producir inestabilidad hemodinámica.

VALORACIÓN DE ENFERMERIA:

• ·         Palidez cutánea  sudoración.
• ·         Polipnea.
• ·         Hipotensión.
• ·         Taquicardia.
• ·         Sangrado transvaginal.
• ·         Ansiedad.
• ·         Confusión.
• ·          Oliguria /anuria.
• ·          Taquipnea.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Déficit del volumen de líquido, relacionado con perdida excesiva de sangre secundaria a atonía, desgarros, o inversión uterina, manifestado por hipotensión, inquietud, dolor bajo vientre, palidez cutánea.

RESULTADOS ESPERADO

Estabilizar hemodinámicamente a fin de prevenir o tratar el shock en las dos primeras horas del puerperio.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

• ·         Estabilizar a la paciente, atención inmediata.
• ·         Explicar a los familiares y paciente sobre el problema
• ·         Brindar condiciones de traslado
• ·         Canalizar con Hartman más oxitocina diluidas en la venoclisis.
• ·         Buscar donante de sangre
• ·          Avisar al hospital de la referencia
• ·         Realización de exámenes de laboratorio (BHC, Tipo Y RH TS, TC, recuento de plaqueta glicemia creatinina etc.)
• ·         realice masajes uterino de forma cantante
• ·         verifique que la placenta y sus anexos fueron expulsados completamente.
• ·         vigilar estado de conciencia
• ·         administrar TX indicado de acuerdo a protocolo
• ·         Al recuperar estado de salud brindar consejería y ofertar método de planificar y consejería sobre importancia de la lactancia materna exclusiva            

PLACENTA PREVIA.

DEFINICIÓN: Implantación  anormal de la placenta hasta antes de 10 centímetros del orificio interno del cuello uterino o cubriéndolo parcial o totalmente; es la causa mas frecuente de hemorragia indolora en el tercer trimestre del embarazo.

VALORACION DE ENFERMERIA:

Taquicardia, hipertensión según perdida sanguínea, sangrado aparece en  el reposo y desaparece espontáneamente en el primer episodio, los subsecuentes son mas profusos, ausencia de contracciones, sangrado rojo rutilante sin coágulos aparece posteriormente a la actividad física y relaciones sexuales.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Alteración del patrón materno fetal relacionado con implantación anormal de la placenta m, manifestada  por salida de sangrado transvaginal de color rojo rutilante, sin coagulo e indoloro.

RESULTADOS ESPERADO

• Evitar complicaciones maternas fetales  a través de cuidados de enfermería oportunos.
• INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
• ·         Realizar historia clínica completa.
• ·         Referir al II Nivel de atención de acuerdo a su condición.
• ·         Canalizar vía periférico.
• ·         Tomar signos vitales según condición de la paciente.
• ·         Orientar a la paciente sobre la importancia del reposo absoluto y posición decúbito lateral izquierda.
• ·         No realizar tactos vaginales innecesarios
• ·         iniciar maduración pulmonar según  protocolo
• ·         Cumplir con el esquema de maduración pulmonar según la edad Gestacional
• ·         Vigilar por sangrado transvaginal.
• ·         Dejar paciente en alerta quirúrgica.
• ·         Colocar apósito estéril en vagina para valorar sangrado si lo hay.
• ·         Monitorear la actividad uterina según norma.
• ·         Colocar y vigilar monitoreo fetal continuo.
• ·         Preparar paquete globular y transfundir si es necesario.
• ·         Valorar el uso de útero inhibidores

DIABETES GESTACIONAL.

DEFINICION: Trastorno caracterizado por defecto en  la capacidad para metabolizar los carbohidratos que habitualmente se debe a una deficiente  producción o utilización de la insulina.

Aparece durante el embarazo desapareciendo después del parto, aunque en algunos casos reaparece años después.

VALORACION DE ENFERMERIA:

·         Polidipsia: mucha sed

·         Polifagia: mucha hambre

·         Polaquiria: orina frecuente

·         Pérdida de peso.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.

Riesgo potencial de lesión materno fetal relacionada    con altos niveles de azúcar en la sangre manifestado por polidipsia, polifagia, polaquiria y pérdida de peso.

RESULTADOS ESPERADO

Lograr que la paciente estabilice   los límites normales    de glucosa durante         y después    del embarazo.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.

I NIVEL.

• ·         Captación precoz a través de los APN.
• ·         Garantizar el cumplimiento de exámenes de laboratorio.
• ·         Consejería a la paciente y familia acerca de esta patología: importancia de la dieta, cumplir el medicamento, realizar ejercicios.
• ·         Orientar sobre ejercicios e higiene personal para su auto cuidado.
• ·         Orientar sobre el uso de ropa íntima de algodón.
• ·         Tomar signos vitales, según indicación médica.
• ·         Canalización de vena  periférica.
• ·         Mantener a la usuaria bajo reposo relativo.
• ·         Garantizar la toma de  exámenes de laboratorio y reportar alteración.
• ·         Orientar sobre: higiene personal con énfasis en genitales, secado de pliegue interdigitales, corte de uñas, uso de zapatos suaves, uso de ropas cómodas, importancia  de acudir a su cita a cada control, cumplir con medicamento según indicaciones médicas.
• ·         Solicitar valoración por nutrición.

SINDROME HIPERTENSIVO GESTACIONAL.

DEFINICION: Es  el  aumento  en  la  atención  arterial  en  una  mujer  embarazada  que  cursa  con  más  de  20  semanas  de  gestación, acompañado de proteinuria y puede durar hasta la finalización del puerperio y en algunos casos convulsión o coma.

VALORACION DE ENFERMERIA:

• ·         Cefalea.: Dolor de cabeza
• ·         Visión borrosa.
• ·         Acufenos: Zumbidos de los oídos
• ·         Oliguria: Escasa o poca orina

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Alteración del patrón materno fetal relacionado con aumento  de la presión sanguínea manifestado por visión borrosa, cefalea y vértigos.

RESULTADO ESPERADOS

Que la usuaria, pareja y familia adquiera conocimiento e identifique los signos y síntomas de riesgos del síndrome hipertensivo Gestacional durante sus controles prenatales y acudir oportunamente a la unidad de salud más cercana.

INTERVENCIONES  DE ENFERMERIA

• ·         Garantizar toma, realización y análisis  de exámenes de laboratorio: (BHC, GLICEMIA, CREATININA, TPT, EGO  búsqueda  de proteinuria  en orina,).  Según protocolo.
• ·         Control de proteína semanalmente en caso de persistir referir al nivel de mayor resolución.
• ·         Cumplir maduración pulmonar fetal, en embarazo de 24 a 34 semanas.
• ·         Control de la vitalidad fetal y frecuencia cardiaca fetal diaria.
• ·         Vigilar por el incremento de peso.
• ·         En caso de agravarse la situación a Preclampsia severa.
• ·         Mantener vías permeables.
• ·         mantener vigilada a la usuaria para evitar trauma.
• ·         Administrar tratamiento antihipertensivos y anticonvulsivante.   (Hidralazina  5mg  IV lentamente  cada  5  minutos  hasta  que  disminuya  la presión arterial máximo 4 dosis.
• ·         Canalizar
• ·         garantizar  la  realización  y  valoración  del  ultrasonido para valorar la función placentaria.
• ·         Control de presión arterial durante y después del parto cada 15 minutos.
• ·         Cumplir  y  monitorear  el  cumplimiento  del  tratamiento indicado.
• ·         Orientar sobre la lactancia materna exclusiva y métodos anticonceptivos.

Bibliografía

Gonzales, G. (2009). Guías de Cuidado de Enfermería. Managua: Asdi.