HISTORIA CLÍNICA O VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LA PACIENTE OBSTETRICA: SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES.

HISTORIA CLÍNICA

La valoración de enfermería es un elemento esencial para el cuidado, ya que a través del análisis de los datos que en ella se recaban, puedes identificar los problemas (diagnósticos de enfermería), que afectan las necesidades de la embarazada. Aunque la Historia Clínica (HC) no es un documento propio de enfermería, te permite recabar datos de la dimensión biológica de la gestante. Recuerda que el embarazo no es una enfermedad pero no inmuniza a la mujer contra ella; por ello, es importante que recabes información que te permita obtener una base de datos personal y familiar, de acontecimientos clínicos pasados y presentes, referentes a la salud - enfermedad de la embarazada y de su familia. En este documento, te presentamos la Historia Clínica, su concepto y apartados, así como una explicación de cada uno de sus componentes. El formato de HC puede variar pero sus componentes no. (Consulta a tú profesora con relación al formato que utilizarás en las prácticas clínicas). Es importante que utilices otros instrumentos para valorar aspectos relacionados con las áreas: cognitiva, emocional, cultural y social de la gestante.

OBJETIVOS

• Conocer los apartados que integran la Historia Clínica.
• Describir cada uno de los componentes de la HC.
•  Explicar la importancia de la historia clínica en la valoración de la gestante.
• Utilizar la HC como un instrumento de apoyo en la valoración de la embarazada.

La Historia Clínica (HC), es un documento médico legal que se caracteriza por ser objetivo y comprensible por terceros, y no sólo por quien lo escribe; forma parte del expediente clínico y en ella se registra la información de la gestante.

1. Identificación del paciente.
2.  Problema principal o motivo de consulta.
3.  Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4.  Antecedentes.
5.  Exploración física. 

Al momento de comenzar la historia clínica debes de registrar:

• Fecha y hora del día en que la realizas.
• Nombre completo de la embarazada.
• Edad.
• Domicilio y número telefónico.
• En caso de urgencia a quién avisar.
• Actividad u ocupación que desempeña.
• En gestantes que no son capaces de aportar datos conviene señalar la fuente de dónde provino la información, como: su esposo, algún familiar con el que vive, una amiga, vecino, etc.
• En esta sección se hace una mención breve del motivo por el cual la embarazada acude a consulta.
• Por ejemplo: "La embarazada consulta por presentar dolor tipo cólico” 

Es la parte fundamental de la historia clínica, ya que en ella se precisa el problema que está cursando la gestante al momento de consultar. Se deben señalar los signos y síntomas que la embarazada ha presentado y cómo han evolucionado en el tiempo. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un documento histórico de lo que a la gestante le ocurrió en los días o semanas previas a la consulta. Interesa que se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y en lo posible breve.

Durante la historia clínica se debe tomaren cuenta varios puntos importantes:

Se busca antecedentes personales patológicos y no patológicos.

Puntos claves para un buen interrogatorio:

• Valorarla importancia que tiene cada uno de los apartados de la historia clínica.
• Elaborar preguntas con el objetivo de obtener información correcta.
• Lograr la aceptación y colaboración del individuo o familia.
• Mantener una actitud profesional.
• Escuchar con interés confianza y paciencia.
• Continuar el interrogatorio en la exploración física.

Características básicas que debe cumplir la Historia Clínica

Basándonos en diferentes trabajos consultados, la Historia Clínica debe cumplir las siguientes características:

• Sus registros deben ser coetáneos.
• Debe contener todos los documentos (datos administrativos, consentimientos, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.)
• Se deben cumplir con rigor todos los requisitos de confidencialidad ya que la HC es el expediente más privado que existe una persona.
• Debe ser accesible a paciente, profesionales, investigadores y jueces, guardando la citada confidencialidad e intimidad.
• Ser exacta, con rigor técnico y científico, conteniendo datos objetivos, sin afirmaciones subjetivas hirientes para enfermo, profesionales o institución.
• Todos los documentos que se almacenen en ella deben tener exacta e inequívoca identificación del paciente, utilizando siempre que sea posible etiquetas; así mismo todo personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.
• La HC debe ser completamente legible, exenta de rectificaciones sin aclaración, en todos y cada uno de sus documentos.
• Debe estar ordenada y contener datos irrelevantes.
• Por último y no menos importante la HC debe ser veraz. El no cumplir tal requisito puede incurrir en un delito tipificado en el actual Código Penal (falsedad documental).
  

Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo que afecta el bienestar fetal

En el primer contacto con la gestante realizar la historia prenatal (la mejor fuente de información, evaluar riesgos y planificación para el futuro cuidado del BINOMIO)

 Los clínicos no tomamos acciones basadas sobre la información obtenida de las historias prenatales.

HISTORIA CLÍNICA PRENATAL

INTRODUCCIÓN 

Cada día cobra más importancia en el campo de la obstetricia la vigilancia de la mujer durante el desarrollo del embarazo.

La medicina preventiva es la más efectiva a la que podemos aspirar y esto hace importante la vigilancia prenatal, ya que su función primordial es evitar que la gestación abandone los límites fisiológicos o bien, que al suceder esto, sean detectadas las alteraciones en sus fases iniciales para ofrecer tempranamente el tratamiento adecuado y con ello obtener madres y productos más sanos y abatir las tasas de mortalidad materna y peri-natal.

Los adelantos en la medicina moderna han logrado también detectar en forma definitiva una serie de agentes externos capaces de afectar en diversos grados al producto de la gestación. De esta manera, la atención prenatal permite informar a la embarazada acerca de medidas para evitar este tipo de riesgos. Contamos en la actualidad con una serie de pruebas diagnósticas directas o de posibilidad (de "tamiz") que permiten el diagnóstico prenatal de una gran cantidad de padecimientos del producto. Todo este arsenal puede ser utilizado en la atención prenatal para impedir el nacimiento de productos con daños severos e irreparables que habrán de afectar a ellos y a su núcleo familiar durante toda su vida.
Podemos tratar de definir a la atención prenatal como el procedimiento clínico y para-clínico, así como educacional mediante el cual, se busca evitar al mayor grado posible la afección de la madre y el producto por cualquier proceso fisiopatológico.
En la actualidad, el concepto de cuidados prenatales abarca la evaluación de 

riesgos, atención médica, servicios sociales, orientación nutricional y general a la paciente, y apoyo psicológico; para muchas mujeres, todo ello comienza antes de la concepción.

 Los objetivos principales de los cuidados prenatales son los siguientes:

• Definir el estado de la madre y el feto.
• Determinar la edad gestacional del feto y vigilar, su desarrollo.
• Identificar a los pacientes en riesgo de complicaciones y disminuirlo al mínimo cuando sea posible.
• Prever y prevenir los problemas que surjan.
• Orientar a la paciente. 

A fin de lograr tales objetivos, se requiere un plan de atención completo. 

Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son:

• Elaboración de historia clínica;
• Identificación de signos y síntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infección de vías urinarias y vaginales);
• Medición y registro de peso y talla;
• Medición y registro de presión arterial;
• Valoración de riesgo obstétrico; 
• Valoración del crecimiento uterino y estado de salud del feto; 
• Determinación de biometria hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo); 
• Determinación del grupo sanguíneo ABO y Rho; 
• Examen general de orina desde el primer control, así como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36; 
• Detección de virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo; 
• Prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico; 
• Prescripción de medicamentos 
• Aplicación de al menos dosis de toxoide tetánico rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la paciente con los servicios médicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicándose una reactivación en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada cinco años, en particular en áreas rurales; 
• Orientación nutricional; 
• Promoción de la lactancia materna exclusiva y planificación familiar; 
• Autocuidado de la salud; 
• Establecimiento del diagnostico integral.

Establecimiento del diagnostico integral.

Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer los criterios de referencia para la atención de las gestantes a las unidades del primero, segundo y tercer niveles.

La unidad de atención debe proporcionar a la mujer embarazada un carnet perinatal que contenga los siguientes datos: identificación, antecedentes personales patológicos, evolución del embarazo en cada consulta, resultados de exámenes de laboratorio, estado nutricional, evolución y resultados del parto, condiciones del niño al nacimiento, evolución de la primera semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la importancia de la lactancia materna exclusiva, planificación familiar y signos de alarma, durante el embarazo. Se utilizará éste como documento de referencia y contra referencia interinstitucional.

Atención del embarazo.

Para establecer el diagnóstico de embarazo no se deben emplear estudiosradiológicos ni administrar medicamentos hormonales. 

El control prenatal debe estar dirigido a la detección y control de factores de riesgo obstétrico, a la prevención, detección y tratamiento de la anemia, preeclampsia, infecciones cérvico-vaginales e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrágicas del embarazo y retraso del crecimiento intrauterino.

Las embarazadas de bajo riesgo deben recibir como mínimo cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestación y atendiendo al siguiente calendario. 

1ª consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas.
2ª consulta: entre las 22-24 semanas.
3ª consulta: entre las 27-29 semanas.
4ª consulta: entre las 33-35 semanas.
5ª consulta: entre las 38-40 semanas.

La prolongación del embarazo después de las 40 semanas requiere efectuar consultas semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue más allá de la semana 42.

Prevención del bajo peso al nacimiento.

En todas las unidades de salud que den atención obstétrica se deben establecer procedimientos escritos para la prevención, detección oportuna del riesgo y manejo adecuado de la prematurez y el bajo peso al nacimiento (retraso del crecimiento intrauterino).

La detección oportuna incluye dos etapas. 

Durante el embarazo y  nacimiento.

Los procedimientos previos deben incluir la orientación a la mujer embarazada para la prevención y para identificar los signos de alarma y buscar la atención médica oportuna.

Para detectar el bajo peso al nacer, se debe realizar periódicamente y sistemáticamente el seguimiento de la altura del fondo del útero durante el embarazo

LA PRIMERA VISITA AL MEDICO

Las condiciones patológicas pueden sucitarse en todo momento en el curso del embarazo y por tanto, el primer trimestre es trascendental para el desarrollo del producto ya que en esta fase se habrá de realizar la embriogénesis y organogénesis y son muchos los factores ambientales o maternos que pueden dañar al producto de la concepción. Por esto, es deseable que la paciente acuda a su control prenatal en cuanto sospeche la posibilidad de estar embarazada. Más aún, es deseable que toda pareja que desea un embarazo, acuda a consulta tres meses antes, con el fin de que el médico obtenga datos importantes de la salud materna antes del inicio del embarazo, se conozca la presencia o ausencia del factor Rh y la posibilidad de iso-inmunización materno-fetal e incluso pueden descartarse posibles riesgos para el producto como serían la toxoplasmosis y aplicar medidas preventivas como la aplicación de vacuna anti-rubéola a mujeres susceptibles.

En la primera consulta pre-embarazo o pre-natal, es importante efectuar una historia clínica completa en la cual se determinaran con especial interés, todos los antecedentes que puedan tener importancia por la posibilidad de afectar de alguna forma al curso del embarazo.

Dentro de los datos generales, el médico debe registrar la información siguiente para cada expediente:

1. Fecha de la primera visita y número de registro del hospital.

 2. Nombres completos de la paciente y de su esposo, domicilio y número telefónico.

3. Ocupación de la paciente. Esta información puede ser útil para interpretar los síntomas debido a fatiga, riesgo industrial o tensión del hogar a que está expuesta.

 4. Fecha de matrimonio. Es particularmente necesaria en la primigrávida y pueden orientar al médico en relación con problemas en lo que toca ala actividad de la paciente hacia el embarazo. Es conveniente abordar en este momento el problema del aborto, adopción o si planea criar al niño.

 5. Edad, estatura, peso, raza, país de origen y ocupación del esposo, la herencia física paterna tiene significación para anticipar alteraciones hereditarias.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Nos interesan los padecimientos susceptibles de relacionarse con la paciente por ser hereditarios como son la diabetes errores congénitos del metabolismo, etc. O bien, infecciosos contagiosos como la tuberculosis, etc. Todas aquellas alteraciones médicas, hereditarias y psiquiátricas que pueden afectar ala paciente.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

El estado socioeconómico y cultural, los hábitos higiénicos, dietéticos y de tóxicos y la actividad laboral en el caso de la madre trabajadora.

El estrato socioeconómico y cultural bajo condiciona por el mismo, un terreno favorable para el progreso de muchos estados patológicos, ya que directamente afecta a las posibilidades de buena nutrición, dificulta la eliminación de factores de riesgo para el embarazo y favorece la falta de cooperación de la paciente para su control prenatal, debido a su deficiente nivel cultural, no solo por su desconocimiento o falta de información sino por la serie de conocimientos erróneos que las tradiciones populares les ofrecen.

ANTECEDENTES  GINECO-OBSTETRICOS

Además de investigarse la fecha de menarca, características del ciclo menstrual, fecha de iniciación de relaciones sexuales y medios anticonceptivos utilizados previamente, es muy importante determinar el número de embarazos, partos, cesáreas y abortos previos, la evolución de cada uno de los embarazos, de los partos y puerperios, causas que condicionaron una cesárea y tipo de servicio en que esta fue realizada, el peso y características de los productos al nacimiento, tiempo de lactancia y por supuesto, la fecha de la última menstruación, haciendo hincapié en las característica de esa última menstruación, para diferenciarla de algún otro sangrado anormal.

Los datos patológicos presentados por la paciente en embarazos anteriores suelen ser elementos vitales para determinar conductas médicas. Ejemplo de lo antes mencionado sería el dato de una eclampsia o preeclampsia severa en el embarazo anterior.

HISTORIA OBSTETRICA PREVIA

La siguiente información debe ser recogida de cada embarazo previo, hallase terminado con éxito o no:

A. Terminación:

Fecha (mes y año) de su terminación. Nombre del médico y hospital que fue atendido.

 B. Complicaciones:

Describa las complicaciones y defina si son anteparto, intraparto o postparto. Deberá describirse con amplitud la aparición de preeclampsia–eclampsia, infección o hemorragia. Sospeche que ocurren complicaciones graves cuando la paciente haya sido hospitalizada antes del inicio del trabajo de parto o durante más de cinco días postparto.

C. Trabajo de parto

1. Registrar si el parto fue espontáneo o inducido, y las razones para la inducción.

2. Anotar la duración de cada embarazo en comparación con su FPP. Se podrá apreciar una presentación persistente de partos adelantados o retrasados.

 3. Duración del trabajo de parto: La duración de los partos anteriores presta ayuda para prevenir problemas por distocias o partos precipitados.

D. Parto

1. Método (vaginal o abdominal), tipo de presentación (vértice, pélvica), y si fue asistido (fórceps, versión, extracción).

2. Anestesia: Tipo empleado y cualquier dificultad o complicación que causó.

3. Las complicaciones de partos previos pueden ser inferidas de la reacción que haga la paciente acerca del perineo. "Unos cuantos puntos" indica usualmente una episiotomia sistemática o laceraciones pequeñas. "Ningún punto" significa un perineo relajado. "Muchos puntos" pueden ser indicio de laceraciones que requieran una reparación extensa.

E. Nacimientos previos:

1. Peso al nacer: Los pesos al nacimiento de cada uno de los niños de la paciente son importantes para reconocer el patrón de peso, madurez y enfermedad de la madre (por ejemplo: diabetes). Cuando los partos fueron atendidos en casa, los pesos suelen ser inexactos.

2. Condición: Un niño lesionado ("marcado") implica habitualmente un parto difícil. Se deben sospechar anomalías de desarrollo (especialmente cardiopulmonares), si el color del producto fue anormal ("niño azul").

 3. Sexo: De existir enfermedades ligadas al sexo en niños previos, existe la posibilidad de que vuelva a ocurrir con un bebé del mismo sexo.

 F. Lactancia materna:

 Anotar si la paciente amamantó a cualquiera de los hijos previos, y por cuanto tiempo lo hizo. Una revalorización de fallas anteriores pueden decidir si la madre podrá lactar al próximo bebé.

G. Estado de salud actual de los hijos:

Investigar si viven y se encuentran normales. Desde el punto de vista obstétrico es muy significativo una muerte perinatal o de un niño menor de un año.

ANTECEDENTES MÉDICOS

Se deben registrar todas las enfermedades importantes y todas las medicaciones, alergias, sensibilidad a medicamentos y transfusiones de sangre. También deben ser inscritos los estudios de fertilidad y los métodos anticonceptivos.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Anotar con fechas todas las operaciones y traumatismos importantes, De particular importancia son las operaciones quirúrgicas o traumatismos del suelo pélvico, de la pelvis y su columna vertebral o de la pared abdominal.

En el caso de existir antecedentes de una o más cesáreas, debe apuntarse el tipo, las indicaciones, el que haya habido prueba de trabajo de parto o no, si surgieron problemas en el acto quirúrgico o en el postoperatorio. Este informe es fundamental para decidir la vía del parto.HISTORIA POR SISTEMAS

Una cuidadosa revisión a los sistemas, descubre con frecuencia enfermedades importantes que fueron omitidas en los antecedentes. Los síntomas o signos deben registrarse para todos los aparatos y sistemas corporales.

Actitud de la paciente

A). Anestesia y analgesia: Se procurará descubrir cualquier aversión a la anestesia.
También se reconocerá su umbral doloroso, es decir qué tan pronto se requerirán analgésicos durante el trabajo de parto.

B). Equilibrio emocional: Investigar la estabilidad emocional de la paciente. ¿Es temerosa o segura? ¿Parece desear al hijo? Deben observarse las alteraciones del carácter en las visitas subsiguientes.

Notas previas al parto

Desde la primera consulta hasta el parto, deberá ser mantenido un registro continuo del progreso del embarazo. Deberá comprender síntomas, signos hábitos contactos o exposiciones a enfermedades, medicaciones, pulso, temperatura, peso, presión arterial, cambios del fondo y cervix uterinos, progreso fetal y análisis de laboratorio. Las visitas de retorno y las exploraciones periódicas proporcionan la evaluación sucesiva del desarrollo fetal hacia la madurez y el bienestar fetal.

Exploración física

Realice la exploración general como cualquier otro examen de rutina. Para tratar de descubrir enfermedades como: tuberculosis, anemia, tumores mamarios. Es necesario prestar particular atención a lo siguiente:

A). Examen general: Tomar la presión arterial en cada consulta prenatal. La elevación significativa de la presión arterial, junto con edema generalizado y proteinuria, indica la aparición de toxemia. Notar la constitución y el estado nutricional. Palpar mamas y axilas, examinar los pezones, auscultar el corazón y los pulmones.

1. Piel y Cabello: Las alteraciones metabólicas frecuentemente se manifiestan al principio por cambios cutáneos.

2. Boca: Valore la higiene bucal.

3. Abdomen: Se estudiara especialmente:

• Tamaño, forma y consistencia del útero.
• Hernias
• Masas. 

4. Extremidades: Se explorará el desarrollo, las deformaciones y la restricción de movimientos de brazos, piernas y columna.

 5. Postura mecánica corporal: Deberán registrarse:

B). Examen pélvico: Una exploración pélvica minuciosa y ordenada puede hacerse en cualquier ocasión antes de término y es más importante para cada nueva paciente obstétrica. Se prestará particular atención a lo siguiente:

1. . Várices vulvares.
2.  Cérvix y útero.
3.  Masas pélvicas.
4.  Mediciones pélvicas.
5. Palpación: 

• Angulo subpúbico.
• Pelvis.
•  Sacro.
• Cóccix.
•  Escotadura sacrociática.
• Pelvimetria radiológica: Está contraindicada excepto al final del embarazo.
•  Ultrasonografía: Puede utilizarse para medir diámetros, pélvicos y del cráneo fetal, que son importantes. Entre otras muchas cosas.
•  Exploración rectal: Identifique hemorroides y fisuras. 

DIAGNOSTICO Y CONCLUSIONES DE LA PRIMERA CONSULTA.

Una vez realizado el interrogatorio y la exploración física correspondientes al caso, el médico deberá determinar sus conclusiones diagnósticas de acuerdo a los siguientes aspectos: 

• Estado general de salud de la madre.
• Tiempo de evolución del embarazo.
• Normalidad de evolución del embarazo.
• Padecimientos maternos independientes del embarazo.
• Padecimientos maternos que se afectan o afectan al embarazo.
• Factores de riesgo para la madre y el producto. 

De acuerdo con lo anterior, deberá establecerse el pronóstico y las conductas complementarias de estudio clínico y paraclínico así como el tratamiento necesario.
Es de gran importancia para el médico general determinar los factores que catalogan a un embarazo bajo el concepto de "alto riesgo", ya que en esta situación, deberá siempre que sea posible obtener la asesoría de un especialista o realizar la derivación del caso al mismo obstetra, para beneficio de la paciente.

También de los datos de la primera consulta puede desprenderse la necesidad de consultar con otros especialistas o de estudios paraclínicos, teniendo en cuenta que algunos deben prescribirse o diferirse por un posible efecto nocivo al producto o la gestación como son los estudios radiológicos o invasivos indiscriminados.

LA NUEVA PACIENTE OBSTETRICA

La comunicación, el entendimiento y la armonía entre la paciente y el médico son necesarios para una atención prenatal adecuada. El médico, la enfermera y el asistente médico deben explicarle a la paciente lo que se requiere de ella durante el embarazo y por qué es necesaria toda su cooperación.
En la mayor parte de las librerías se pueden encontrar libros explicativos o tratados breves de obstetricia para el lector común.

Bibliografía

Embarazada.com. (1998). Obtenido de Embarazada.com: http://www.embarazada.com/articulo/la-historia-clinica-familiar-y-el-parto-prematuro

histori clinica. (7 de 2013). Obtenido de hesperian.org/wp-content/uploads/pdf/

historia clinica obsterica. (26 de enero de 2013). Obtenido de http://es.slideshare.net/lovemargy/historia-clinica-obstetrica