EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA: CON ÉNFASIS DE LA GLÁNDULA MAMARIA, OBSERVANDO PEZONES, MANIOBRAS DE LEOPOLD, MEDICIÓN DEL FONDO UTERINO, AUSCULTACIÓN DE FRECUENCIA CARDÍACA FETAL.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física es la evaluación física que se le realiza a la usuaria con fines diagnósticos y de atención  oportuna. Es un procedimiento fundamental para el control prenatal.

La ausencia  de latidos fetales puede indicar muerte fetal, existen factores que dificulten la auscultación (obesidad, exceso de líquido amniótico, etc.). Se debe preguntar  en  cada  consulta  a la  madre sobre  los movimientos del feto.

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-007-SSA2-2010, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y del recién nacido:

La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestación y atendiendo al siguiente calendario:

   1ª consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas;

   2ª consulta: entre 22 – 24 semanas;

   3ª consulta: entre 27 – 29 semanas;

   4ª consulta: entre 33 – 35 semanas;

   5ª consulta: entre 38 40 semanas.

Por el alto riesgo de la morbilidad y la mortalidad perinatales, todo embarazo con 40 o más semanas, deberá ser trasladada al segundo nivel de atención.

La consulta debe estar encaminada a informar a la embarazada acerca de posibles complicaciones durante el embarazo parto y puerperio a fin de asegurar que las mujeres puedan identificar signos y síntomas de urgencia obstétrica informar sobre los datos de alarma que requieren atención inmediata.


Objetivos

• Vigilancia del  crecimiento y de la vitalidad  fetal.
• Detección de complicaciones y signos de alarma.
• Evaluación de riesgo del embarazo.

MODIFICACIONES DE LA GLÁNDULA MAMARIA

La sensibilidad en los senos es uno de los primeros síntomas del embarazo. Generalmente comienza entre la cuarta y la sexta semana del embarazo y persiste durante los primeros tres meses. 

Durante el embarazo se producen cambios notables en las mamas; durante las primeras semanas suele haber hipersensibilidad y hormigueo

Después del segundo mes los senos aumentan de tamaño y se tornan nodulares como resultado de los alvéolos mamarios.

Conforme aumenta el tamaño de las mamas, se hace visible la red venosa de Haller.

Las modificaciones de los pezones y las aréolas son aún más características; los primeros crecen considerablemente, muestran una pigmentación más intensa y se tornan más eréctiles.

TIPOS DE PEZONES

1. El pezón normal: se dice que el pezón es normal cuando sobresale unos milímetros de la areola en su estado normal y aumenta sin problemas por ejemplo ante un cambio de temperatura o la manipulación táctil.

2. El pezón plano: a veces se confunden con la areola, pero sí reaccionan ante la estimulación y pueden volverse normales durante la lactancia materna. Su única peculariedad es que es más corto de lo común.

3. El pezón invertido: estos pezones tienen una apariencia de hoyuelos, ya que están hundidos. Se pueden extraer mediante la cirugía. Sin embargo, si los conductos de leche quedan restringidos, hará imposible la lactancia materna. 

Después de los primeros meses, mediante un suave masaje de los pezones, a menudo es posible exprimir un líquido espeso y amarillento, el calostro. En este momento las aréolas aumentan de tamaño y muestran una pigmentación más profunda.

La intensidad de la pigmentación varía con el color de la piel de la mujer: Dispersas por toda la aréola hay varias elevaciones pequeñas, las llamadas glándulas de Montgomery, que son glándulas sebáceas hipertróficas.

Si las mamas aumentan mucho de tamaño, pueden aparecer estrías similares a las que se observan en el abdomen.

seno normal                                                                                    seno con mastitis

MANIOBRAS DE LEOPOLD

Son maniobras que se hacen a partir de las 20-22 semanas (no todas, las 4 maniobras se pueden hacer a partir de las 28 semanas [3er Trimestre]). La primera maniobra es la única que se puede hacer desde las 20 - 22 semanas, cuando el útero está aproximadamente a nivel del ombligo. Las 3 restantes se realizan a partir de las 28 semanas, ya que con menos edad gestacional es muy difícil precisar posición, presentación y grado de encajamiento del feto; y sirven para valorar la estática fetal. La estática fetal está en función de la situación, la posición, presentación y la actitud

• Situación: relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. (longitudinal, transversal u oblicua)
• Posición: relación entre el dorso del feto y el flanco materno. (dorso derecho, dorso izquierdo)
• Presentación: parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna. (cefálica o de cabeza, podálica o de pies, pelviana o de nalgas, transversa o de hombro o tronco)

Hay que tener en cuenta 4 aspectos básicos para la realización de las Maniobras de Leopold.

1. El examinador se para del lado derecho de la paciente.
2. Las maniobras son bimanuales.
3. En las 3 primeras maniobras el examinador le da el frente a la paciente y en la 4ta maniobra le da la espalda a la paciente.

1ra.- Maniobra de Leopold:  Maniobra de localización del fondo uterino.

Buscamos la localización del fondo uterino.

Técnica

El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella, y con el borde cubital de las 2 manos deprime el abdomen siguiendo el contorno uterino, hasta delimitar el fondo del útero; esto le sirve para realizar un cálculo aproximado del tiempo de gestación

 

2da.- Maniobra de Leopold: Maniobra de la posición fetal.

Buscamos la relación que existe entre el dorso del feto y el flanco de la madre. 

• Dorso derecho, si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco derecho de la madre
• Dorso izquierdo, si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco izquierdo de la madre

Técnica

El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con ambas manos (fundamentalmente con los dedos), deprime ambos flancos de la madre, precisando el dorso fetal: derecho o izquierdo. Donde se considere que está el dorso fetal, deberá palpar una superficie firme, continua, sin porciones pequeñas, mientras del lado contrario la mano se le hundirá en una depresión, una concavidad en forma de C que posee el feto vivo, está anfractuoso, interrumpido, pequeñas partes móviles que corresponden a los pies y manos del feto; casi siempre de ese lado la madre refiere sentir con más intensidad los movimientos del feto. Con esta maniobra se hará el diagnóstico de dorso derecho o izquierdo y se puede presumir la variedad de posición, según el dorso se encuentre con mayor inclinación hacia la línea media de la madre o se aleje hacia la columna materna.

 

4ta.- Maniobra de Leopold: Maniobra del Grado de encajamiento de la presentación. Buscamos el grado de encajamiento de la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna, puede ser de 4 grados para la presentación cefálica, lo cual no se cumple para la presentación podálica o pelviana:

1: Alta y móvil,

2: Insinuada o Fija

3: Encajada

4: Muy encajada.

• Alta y móvil, cuando la circunferencia cefálica y/o la coronilla se encuentran por encima del estrecho superior de la pelvis materna y se puede hacer peloteo.

• Insinuada, cuando la circunferencia cefálica se encuentran a nivel del estrecho superior de la pelvis materna y no se puede hacer peloteo.

• Encajada, cuando la circunferencia cefálica se encuentran por debajo del estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima y detrás de la sínfisis del pubis, encontramos un vacio.

• Muy encajada, cuando la circunferencia cefálica se encuentran muy por debajo del estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima de la sínfisis del pubis, encontramos los hombros fetales en sentido anteroposterior.

Técnica

El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente, pero de espalda a ella, mirando a sus pies. Con la punta de los dedos profundiza hacia la pelvis por encima del pubis, precisando el grado de encajamiento de la presentación. Intentará apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las nalgas, y si la presentación se encuentra móvil o fija. Se puede corroborar, además, si el dorso es derecho o izquierdo, ya que la parte más prominente es la frente y la más remota es el occipucio. Además, podemos plantear el grado de flexión en la presentación cefálica, porque si la frente está más alta que el occipucio debe estar la cabeza flexionada; si están más o menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el occipucio está más alto que la frente, debe tener algún grado de deflexión.

MEDICIÓN DE FONDO UTERINO

Fondo Uterino

La medición de la altura del fondo uterino es uno de los métodos más utilizados en la práctica clínica. Es un método accesible, económico, simple, rápido, fácil de aprender y reproducible; su sensibilidad es de 86% y la especificidad de 91% para detectar alteraciones en el crecimiento fetal.

Se define como la distancia en centímetros (cm), entre la parte media del fondo uterino y la parte superior de la sínfisis del pubis, a través de la pared anterior del abdomen.

La altura del fondo uterino incrementa progresivamente a lo largo del embarazo y refleja el crecimiento normal del feto. El útero después del cuarto mes de gestación, crece un promedio de 4 a 5 cm/mes, hasta el octavo mes (36sdg); posterior a esta edad gestacional el crecimiento es a un ritmo no perceptible. Con base a ello en siguiente cuadro podrá podrás observar la altura uterina esperada según las semanas de gestación.

Semanas de Gestación (SDG)	Ubicación de la Altura del Fondo Uterino en el abdomen materno	FU  (cm)
9	A nivel de la sínfisis del pubis
12	El útero se palpa en el abdomen
16	Se encuentra a la mitad entre la sínfisis del pubis y el ombligo.	16
22	Se palpa a nivel del ombligo	20
28	Se palpa a tres través de dedo por encima de la cicatriz umbilical.	24
32	Aumenta tres taves de dedo	28
36	Alcanza el borde costal y se detiene su crecimiento.	32
40	El crecimiento es muy lento y ya no es perceptible. En primigestas tiende a disminuir por encajamiento del feto y en multigestas puede mantenerse.	30 – 32

 TÉCNICA DE MEDICIÓN DE LA ALTURA DEL FONDO UTERINO

 

Para efectuar la medición de la altura del fondo uterino, es necesario que la gestante se encuentre en posición supina y que te asegures de prevenir el síndrome de hipotensión supina por compresión de la vena cava.

Para la medición de la Altura del Fondo Uterino, vas a necesitar una cinta métrica flexible, graduada en centímetros. Si es muy larga, te recomendamos recortarla a 50 cm.

Fondo Uterino por semanas de Gestación

Realiza las maniobras de Leopold para identificar el fondo uterino (primer maniobra).

Por palpación, localiza el borde superior del pubis.

Con la mano derecha, tomar la cinta métrica de un extremo (donde inicia la numeración) y fijar el extremo de la cinta con los dedos en el borde superior del pubis.

Con la mano izquierda tomar la cinta métrica colocándola entre los dedos índice y  medio y deslizarla hasta que el borde cubital alcance el fondo uterino. Se registra la dimensión del punto más alto en centímetros (cm). Antes de registrar el dato obtenido, es recomendable realizar la medición tres veces consecutivas y compares el resultado de cada una de ellas y selecciones el que más se repite. También se sugiere que al colocar la cinta métrica sobre el abdomen de la gestante para medir la altura del fondo uterino, lo hagas colocando la graduación de los números hacia abajo, para evitar que tú vista tenga acceso a ellos y sea una “medición ciega”, lo cual te ayudará a disminuir errores.

Después de obtener el dato de la medición, lo anotarás en el expediente y en el Carnet Perinatal de la gestante. Recuerda que el útero deja de ser intrapélvico a partir de las 12sdg (3 meses); por tanto, es necesario que realices la medición del fondo uterino a partir de las 18 SDG.

 

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

 

Es aquí cuando localizamos el latido del corazón del bebe al verificar la posición del bebe.

 

La frecuencia cardíaca fetal de feto humano son los latidos del corazón en un minuto. 
El corazón fetal aparece a la semana 5 y ya se puede detectar su latido mediante una ecografía Doppler gestacional a partir de la décima semana (en algunos casos hasta más tarde, dependiendo de la mujer)

Los latidos fetales es uno de los signos fundamentales de vitalidad fetal. La auscultación se realiza con el estetoscopio de Pinard, que es un instrumento de madera o de aluminio, constituido por un cono captor, alargado y hueco, de unos veinte centímetros de longitud, sobre el que se aplica un disco del mismo material

• El foco máximo de auscultación se localizará en el hombro fetal anterior, debido a que se propagan mejor todos los sonidos a través de los sólidos que de los líquidos.

• La frecuencia cardíaca fetal basal oscila entre 120 y 160 latidos por minuto; se habla de taquicardia fetal cuando ésta pasa de 160

• Bradicardia fetal cuando la frecuencia está por debajo de 120 latidos por minuto.

• Se debe tomar el pulso materno de forma simultánea, mientras se ausculta el foco fetal, para evitar errores de interpretación en la auscultación.

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Bibliografía

MONTIEL, A. R. (2008). OBSTETRICIA 1. Recuperado el 21 de ABRIL de 2015, de MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE: http://enfermeria.me/maniobras-de-leopold-y-medicion-de-fondo-uterino/

ROBERTO. (2013). GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. Recuperado el 21 de ABRIL de 2015, de EL MANUAL MODERNO: https://MODIFICACION DE GLANDULAS MAMARIAS/33261921/TECNICAS-DE-AUSCULTACION-FETAL