APLICACIÓN DE CALOR SECO AL RECIÉN NACIDO.

TERMORREGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO

Definición:

 

La termorregulación es una función fisiológica crítica en el neonato ligada a la

Sobrevida, a su estado de salud y a la morbilidad asociada.

Es la habilidad de mantener un equilibrio entre la producción y la pérdida de calor paraque la temperatura corporal esté dentro de cierto rango normal. En el recién nacido, lacapacidad de producir calor es limitada y los mecanismos de pérdidas pueden estaraumentados, según la edad gestacional y los cuidados en el momento del nacimiento yel periodo de adaptación.

Valores normales de temperatura en el recién nacido a término.

• Temperatura corporal central normal: Se considera a la temperatura axilar y rectal. El valor normal es de 36.5 – 37.5 °C.
• Temperatura de piel: Se considera a la temperatura abdominal. El valor normal es de 36,0 -36,5 °C). Academia Americana de Pediatría (AAP).
• La hipotermia se puede clasificar de acuerdo a su severidad.
• Hipotermia leve: Temperatura corporal → 36 – 36.4 ° C.
• Temperatura de piel → 35,5 - 35,9 ° C
• Hipotermia moderada: Temperatura corporal → 32 – 35.9 ° C.
• Temperatura de piel → 31,5 - 35,4 ° C
• Hipotermia grave: Temperatura corporal de < 32 ° C.
• Temperatura de piel < 31,5 ° C

Fisiología del control térmico en los recién nacidos

La homeostasis del organismo necesita de una temperatura constante dentro de límitesestrechos. Este equilibrio se mantiene cuando hay relación entre la producción y lapérdida de calor.

La producción de calor en el recién nacido tiene dos componentes. El primero es la“termogénesis no termorreguladora”, que es el resultado del metabolismo basal, laactividad y la acción térmica de los alimentos.

Cuando las pérdidas de calor superan a la producción, el organismo pone en marchamecanismos termorreguladores para aumentar la temperatura corporal a expensas deun gran costo energético. A esta forma de producción de calor se denomina “termogénesis termorreguladora”, termogénesis química, mecanismo de la grasa pardao estrés térmico.

                             

En condiciones de estrés por frío, la temperatura corporal central es inicialmentenormal a expensas de un gran costo energético. Cuando el niño pierde la capacidadpara mantener su Temperatura corporal normal, cae en hipotermia.

Las respuestas neonatales primarias al estrés por frío son la vasoconstricción periféricay la termogénesis química (metabolismo de la grasa parda).

Por este mecanismo, el recién nacido hipotérmico consume glucosa y oxigeno paraproducir calor y pone al recién nacido en situación de riesgo de hipoxia e hipoglucemia.

Cuando un recién nacido debe producir calor por medio del metabolismo de la grasaparda, pone en funcionamiento mecanismos que en el corto plazo lo llevarán ahipotermia y los riesgos que esto implica como se expresa en el siguiente cuadro.

Ambiente térmico neutro

Se define como ambiente térmico neutro (termo neutralidad) un setting idealizado definido como el rango de temperatura ambiente dentro del cual la temperaturacorporal está dentro del rango normal, el gasto metabólico es mínimo, (consumooxígeno mínimo y glucosa), y la termorregulación se logra solamente con procesosfísicos basales y sin control vasomotor (vasoconstricción periférica).

De esa manera el niño está en equilibrio térmico con el ambiente. Este rango detemperatura es muy pequeño,  si el niño es muy inmaduro y se va haciendo mayor,  amedida que el niño va madurando. En el estado de termo neutralidad el RN no gana nipierde calor, y el consumo de O2 es mínimo, al igual que el gradiente de temperaturacentral y periférica. El gradiente de temperatura entre la central y periférica sedenomina temperatura delta T. Cuando la diferencia es mayor de 1º C es un signopredictor de estrés térmico.

Por tanto es fundamental no solo prevenir la hipotermia sino también el estrés térmico (diferencia de Temperatura axilar y periférica >1ºC) En el RN el estrés térmico se asocia con aumento de la morbilidad y de la mortalidad neonatal.

Mecanismos de pérdida y ganancia de calor en el recién nacido

Es necesario tener en cuenta que:

La cantidad de calor que se pierde y la rapidez con que se pierde es proporcional algradiente de temperatura entre el RN y el medio que le rodea (aire, liquido, sólido u objetos cercanos).

Cuanto mayor es la superficie de contacto, mayor es la transferencia de calor.

Los cuatro mecanismos por los cuales el calor es transferido desde y hacia la superficie corporal son

Modo	Mecanismo	Proceso físico	Prevención
Conducción	Pérdida o ganancia del calor corporal a una superficie fría o caliente en contacto directo con el recién Nacido.	Contacto con objetos no precalentados (balanzas, colchones, placas radiológicas y Estetoscopios).	Valorar temperatura de objetos que entran en contacto con el Recién nacido – precalentar.
Convección	Pérdida o ganancia de calor corporal hacia una corriente de aire o agua que envuelve al recién nacido.	Circulación de aire frio hacia un área expuesta del recién nacido. La inmersión en agua con Tª inadecuada.	Evitar corrientes de aire. Calentar oxigeno y aerosoles Aseo con Tª agua controlada. Levantar pareces laterales de calor radiante.
Evaporación	Pérdida de calor corporal asociado a exposición de la piel y/o tracto respiratorio a una concentración de humedad menor a la necesaria.	Características de la piel húmeda y fina al nacimiento. (Hasta las dos semanas de edad postconcepcional)Proceso normal de respiración.	Secado de la piel. Mantenerla seca. Utilización de humedad ambiente en incubadora según EG, días de vida. Calentar y humidificar gases respirados.
Radiación	Pérdida de calor corporal hacia un objeto más frío que no está en contacto directo con el niño.	Recién nacido rodeado de objetos o superficies más frías.	Prevenir cercanía con objetos más fríos. Interponer elementos que eviten pérdida. Precalentar la incubadora antes de introducir al niño. Evitar incubadoras cerca de puertas, ventanas y aire acondicionado que enfríe sus paredes.

FACTORES RELACIONADOS CON EL RIESGO DE ALTERACIÓN DE

TERMORREGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO

 

Durante el proceso de cuidado es importante establecer estrategias dirigidas a reducirla pérdida de calor asociadas a cada intervención y a cada mecanismo de pérdida.

Identificar los factores de riesgo relacionados con la termorregulación en el periodoneonatal permitirá realizar las intervenciones para prevenir la hipotermia en forma precoz y oportuna.

La edad gestacional es uno de ellos: A menor edad gestacional, la postura es masde flexionada y presenta menor tono muscular. Los recién nacidos pre términospresentan menor cantidad de depósitos de grasa parda y menor habilidad de generarcalor por este mecanismo, Escasez de reservas de glucógeno y glucosa.

Tambiénpresentan mayor área de superficie (relación masa-superficie) y menor cantidad detejido celular subcutáneo; mayor pérdida de calor desde el interior del organismo porfalta de aislamiento ya que presenta epidermis fina y ausencia de estrato corneo en losprimeras semanas de nacimiento (Las pérdidas por evaporación, por si solas, puedenexceder la capacidad de producir calor).

Ausencia de vermix caseoso y respuesta fisiológica dependiendo de su EG:

Los RN < 28-29 semanas. EG tienen dificultad para producir calor en respuesta al frío.

Necesitan temperaturas medioambientales elevadas, más altas cuanto menor es elpeso del niño al nacimiento. Durante las primeros 48 h de vida estos niños tienen unarespuesta vasomotora muy pobre ante una situación de frío y permanece vaso dilatados lo que aumenta las pérdidas de calor.

-Los RN> 29-30 semanas de EG (comparados con el grupo anterior) tienen mayor capacidad de aumentar o disminuir la producción de calor con objeto de mantener sutemperatura corporal a pesar de las variaciones de temperatura de su entorno, peroigual tienen riesgo de alteraciones de la termorregulación.

La hipoxia y la hipoglucemia interfieren en la producción de calor en el pretérmino y son además una consecuencia cuando utiliza el mecanismo metabólico para corregir lahipotermia.

Las Anomalías congénitas que impliquen apertura en la piel como las gastrosquisis,onfalocele, extrofia vesical, meningocele, también favorecen la hipotermia.

El Daño del sistema nervioso central que puede interferir con su capacidad

termorreguladora

Retardo de crecimiento intrauterino.

La Sedación disminuyen la actividad física, el tono muscular por lo que no puede usarposición en flexión para reducir el área de superficie expuesta.

El recién nacido no presenta respuesta muscular involuntaria como el escalofrío.

Respuesta sudo motora escasamente desarrollada.

Tono Motor y Actividad: Niños enfermos y de edades gestacionales más bajas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALTERACIÓN EN LA TERMORREGULACIÓN

Signos de hipotermia:

Cuerpo frío al tacto.

Cianosis central y/o acrocianosis (existedespués de las primeras horas de vida)Aumento del requerimiento de oxigeno.

Respiraciones irregulares y/o apnea /Taquipnea

Intolerancia alimentaria.

Distensión abdominal, aumento del residuogástrico.

Bradicardia

Mala perfusión periférica

Disminución de la actividad

Letárgia / Irritabilidad

Disminución de los reflejos. Hipotonía

Llanto débil

Succión débil

Hipoglucemia

Edema

Dificultad para descansar

Signos de hipertermia secundaria a sobrecalentamiento

Taquipnea

Apnea

Taquicardia

Hipotensión

Rubor

Extremidades calientes

Irritabilidad

Alimentación irregular

Letárgia

Hipotonía

Postura en extensión

Llanto débil o ausente

Temperatura de piel mayor que central

Técnica de recuperación del recién nacido hipotérmico en incubadora

Si la temperatura del niño es menor de 36,5 º, realizar el calentamiento lentamenteentre 1º-1,5ºC por hora.

 El rápido recalentamiento puede asociarse con mayoresproblemas orgánicos, metabólicos, cutáneos y cerebrales.

Ajustar la temperatura de la incubadora 1-1,5º C por encima de la temperatura axilardel niño.

Retirar todos los elementos que puedan interferir con la ganancia de calor comosabanas plásticas, gorro y la vestimenta del recién nacido, hasta que la temperatura senormalice.

Evitar las pérdidas de calor por cualquiera de los mecanismos: convección, radiación, conducción y evaporación.

Confirmar que el porcentaje de humedad es el adecuado para su EG y tiempo denacimiento.

Controlar siempre la temperatura cuando se modifique la humedad.

La humedad tiene la propiedad de alterar los requerimientos de temperatura del niño; a mayor humedad, menor requerimiento térmico.

Todos los gases que respire el niño deben de estar húmedos y calientes.

Con soporte respiratorio (ventilación mecánica,), la temperatura de los gases inspiradosdebe ser de 37ºC. 39º C - 2º C para llegar a nivel del pulmón a 37ºC (Fisher & PaykelMR 730).

En modalidad de CPAP-flow, cánulas de alto flujo, usar el calefactor en 37º C y – 2º Cpara llegar la fosas nasales a 35º C, Con calentador humidificador automático utilizarmodo invasivo.

Monitorización de la temperatura axilar continua y control frecuente c/15 min., ajustando la temperatura de la incubadora a la temperatura axilar que vaya teniendo el niño.

Si a pesar de lo expuesto anteriormente al niño le sigue bajando la temperatura axilar,es necesario buscar las fuentes de pérdida de calor y aumentar la temperaturaambiental de la incubadora a 37º. Valorar añadir un foco de calor radiante.

La recuperación del paciente hipotérmico precisa de una vigilancia y un control estrechopor existir el riesgo de producir hipertermia.

Si al niño presenta hipotensión o le aumenta la frecuencia cardiaca, es necesariocomprobar que no existe sobrecalentamiento y será necesario disminuir la velocidad de calentamiento.

La hipotermia es “mala” pero la hipertermia es peor especialmente en RN conhipoxia, isquemia antes o después de nacer.

Es fundamental evitar hipertermia inducida por los cuidados de enfermería.

Ante la presencia de un RN con hipertermia debemos de:

Confirmar la Temperatura de la incubadora (adecuada al niño, a su edad y susituación). Situar la Temperatura en rangos de termo neutralidad.

Si se está utilizando el modo de control de Temperatura “servo de piel”, confirmar queel sensor no se ha desplazado de su sitio.

Confirmaremos que no tiene un foco de calor radiante adicional.

Si el niño está vestido, procederemos a desvestirlo o sacarlo delnidito.

Si es posible aumentaremos las pérdidas de calor por convección (abriremos algunade las puertas de la incubadora).

No modificaremos la temperatura de los gases inspirados.

No “mojaremos” al niño (excepcionalmente podría hacerse en RN a térmico, pero no en RN pre término).

Vigilaremos el descenso de Temperatura cada 15-30 min. Por el riesgo de llevarle ahipotermia.

Los antitérmicos están destinados a la hipertermia no iatrogénica.

El método de calentamiento depende de la edad gestacional y del estado clínico. Laprimera forma de calentamiento en un recién nacido de termino, vigoroso es el contactopiel a piel. Si este método no es efectivo o si el recién nacido es pretérmino o si no seencuentra vigoroso el método de calentamiento es la incubadora.

Valoración de la temperatura en el recién nacido

Monitorización; Técnica de control de la temperatura.

Los métodos para la medición de la temperatura y su precisión siguen siendo materiade debate (Bailey 2000; Smith 2004).

Según las recomendaciones de organismos internacionales, en algunos países normasde obligado cumplimiento, los termómetros de mercurio no debe ser utilizados porqueel mercurio es un contaminante peligroso para el medio ambiente (SociedadCanadiense de Pediátrica, CEE, Informe del Programa de Naciones Unidas para elMedio Ambiente (PNUMA) 2006).

El termómetro de mercurio ha sido hasta hace poco el "gold estándar" para termometría. Su medición precisa requiere 3-4 min.

Diferentes estudios indican que las diferencias entre los diferentes instrumentos no sonsignificativas.

Actualmente se aconsejan termómetros digitales usándolos según recomendacionesdel fabricante.

La temperatura axilar es la recomendada por la American Academy de Pediatría como una prueba de detección de fiebre en RN. Con el brazo adupto y utilizando un termómetro apropiado a RN (ampolla de medición pequeña).

La temperatura rectal quedaría restringida exclusivamente para casos de hipotermiamoderada-grave. Esta temperatura puede verse afectada por la profundidad de lamedición (punta del instrumento de medida no más de 2-2,5 cm en RNT), lascondiciones locales que afectan el flujo sanguíneo y la presencia de materia fecal.

Además puede conllevar riesgos como la perforación de recto (No fuerce la inserción eintroduzca solo la ampolla) y la capacidad de propagar contaminantes que se encuentran en las heces.

La temperatura timpánica no está indicada en el RN debido a la dificultad de lecturaspor la posición del conducto auditivo externo.

Monitorización de la temperatura con los sensores de temperatura de la incubadora ode la cuna de calor radiante. Los sensores tienen que estar bien adheridos a la piel,sobre una superficie lisa, no ósea, procurando no cubrir el sensor con ropa o pañal, yno recostando al niño sobre el sensor.

El descolocamiento accidental del sensor de la piel utilizados en servo-control de pielpuede originar sobrecalentamiento accidental del bebé.

Sitio recomendado de los sensores de temperatura:

Para temperatura cutánea o de piel: línea media abdominal, entre apéndices xifoides y el ombligo. Cubrir la punta del sensor con un cobertor de aluminio que refleje las ondasinfrarrojas emitidas por la fuente de calor.

Para temperatura axilar, el sensor se situará en el hueco axilar, dejando la punta delsensor sin proteger y fijándolo a piel a 0,5 cm de la punta.

EQUIPO

Incubadora

 Es el elemento de uso más común para calentar y observar al niño. Lamayoría de los procedimientos invasivos se deberían de realizar a través de lasventanas de la incubadora (ver apartados de técnicas).

Calientan el aire por el mecanismo de convección. Permiten mantener niveles dehumedad elevados y estables necesarios en determinados momentos yadecuadas a la situación clínica del niño (evaporación).

• Es necesario tener siempre incubadora precalentada a 34ºC-36ºC, disponiblepara un niño prematuro o enfermo que nace inesperadamente.

• En el momento del aviso de ingreso de un recién nacido a la UCIN, poner lahumedad ambiental de 80-85% en RNMBP y 70-75% en RN > 33 sem.

• El RN debe de estar desnudo para permitir que el calor de la incubadora seaefectivo. Vestirlo o cubrirlo puede frustrar los esfuerzos para recuperar a un niñohipotérmico.

• Pueden funcionar con control de la Temperatura del aire (servo control aire) o lacontrol de Temperatura del niño (servo control piel). La incubadora de únicapared requeriría una Temperatura mayor del aire por el enfriamiento de la paredexterior (mayor perdida por radiación) que las incubadoras de doble pared (másútil para RN < 1500 gr)

Cunas de calor radiantes o Servo cunas

Antes de colocar al RN en la cuna de calor radiante es necesario encender el equipo anticipadamente para que el colchón y la sábana donde se apoya el niño estén calientes. En los lugares donde esté disponible el colchón térmico, la temperatura del colchón debe de programarse 36,5º-37ºC (conducción). El calor por radiación serácon potencia adecuada a las necesidades del niño (servo de radiación).

Al no poder controlar la humedad (la humedad ambiental es baja y si está añadida con sistema accesorio usando cobertores plásticos, será algo mayor pero generalmente baja para las necesidades del niño), considerar el aumento de las pérdidas insensibles de agua en el manejo de líquidos del RN (evaporación).

 Por esta razón no serecomienda el uso de cuna de calor radiante para el gran pre término.

En la práctica solo se aconsejan para el nacimiento. Pasar al niño a incubadora en el ingreso de la UCIN.

Tener levantadas las paredes laterales de la cuna de calor radiante para crearmicroclima y evitar corrientes de aire (convección).

Colchón térmico

Se utilizan como alternativa a las cunas de calor radiantes. Para mantiene a

RN ≤ 1500 g más calientes y contribuyendo a reducir la incidencia de hipotermia enestos niños.

Sin embargo, su utilización más frecuente consiste en evitar la demora en la transiciónde incubadora a una cuna, ya que esta demora puede originar hospitalizaciónprolongada con el aumento de costos y alteración de la relación madre-hijo.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA EL MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURACORPORAL DEL RECIÉN NACIDO

En sala de partos

Control térmico en la sala de partos. Diferenciar los cuidados del RN y RN.

Encender la cuna térmica o calor radiante (si no está encendido) y ponerlo a la potenciamáxima. (Radiación).

Encender el colchón del calor radiante a 37ºC (Conducción).

Calentar toda la ropa que vaya a entrar en contacto con el bebe. (Conducción).

Evitar puertas abiertas que produzcan corrientes de aire. (Convección).

La temperatura ambiental recomendada es de 24ºC - 26ºC (OMS 1997).

Las Intervenciones para evitar la pérdida de calor y aportar calor se aplicarán lo másprecoz posible, hasta los 10 minutos después del nacimiento.

Si el RN no puede colocarse encima de la madre (piel con piel), utilizar fuente decalor (Radiación) y secado rápido (Evaporación) cubrirlo con sabanillas secas y tibias, (Convección-Conducción). Cambiar rápidamente la sabana mojada.

Cubrir la cabeza con la sabanita primero y posteriormente con un gorro de material aislante adecuado.

Los gorros de malla tubular y algodón no cumplen la función de disminuir las pérdidasde calor.

Hay que utilizar en la sala de partos oxigeno húmedo y caliente para evitar laspérdidas de calor. (Convección, Evaporación).

Levantar las paredes laterales de la cuna térmica (Convección) o cubiertas protectorasde plástico (Evaporación, Convección) mientras está en la cuna de calor radiante sise va a demorar tiempo el traslado.

Si el niño RN ha nacido en buenas condiciones, puede ser colocado con su madre encontacto piel a piel secándolo encima de ella y bien cubierto con paños calientes, loque le dará un ambiente térmico adecuado. Control regular de su temperatura axilarverificando que ésta se estabilice entre 36.5 y 37,5°C.

En los RN de bajo peso y edad gestacional (< 1500g o <33 calor="" central="" como="" consecuencia="" convecci="" de="" del="" despu="" deuna="" disminuir="" evaporaci="" la="" manera="" n.="" n="" o:p="" p="" parto="" por="" precipitada="" puede="" rdida="" s="" sem="" temperatura="" y="">

 Utilizar bolsas de polietileno enprematuros pequeños. La evidencia científica demuestra que introducir al RN inmediatamente después de nacer, sin secar en una bolsa de polietileno, evita conefectividad una disminución de la temperatura.

La bolsa de polietileno debe de cubrirtodo el cuerpo incluida cabeza y dejando solo la cara expuesta Solo si no es posiblecubrir la cabeza con la bolsa de polietileno se colocará un gorro de tejido aislante. Lareanimación se realiza con el niño colocado dentro de la bolsa, en la cuna de calorradiante.

Es importante no olvidar que la mayoría de los RN necesita ayuda externa paramantener su temperatura corporal en las primeras 12-24 H después del nacimiento.

Bibliografía

Quiroga, A. (2010). GUÍA DE PRÁCTICA CLINICA DE TERMORREGULACION EN EN RECIEN NACIDO. In G. Ana, SIBEN (pp. 2-23). Argentina: 2010.